隨著改革的不斷深入，醫(yī)改也進(jìn)入了深水區(qū)，改革各方逐漸形成共識：在總額預(yù)算管理下，開展適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點(diǎn)、激勵與約束并重的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式的醫(yī)保支付方式改革，也許是實(shí)現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)院和醫(yī)生與患者多方共贏一個不錯的選擇。尤其國家醫(yī)療保障局成立后，在政府的合理組織和制度安排下推進(jìn)三醫(yī)聯(lián)動，協(xié)調(diào)各方利益，發(fā)揮醫(yī)保基金戰(zhàn)略性購買作用，以切實(shí)從根本上解決人民群眾“看病貴、看病難”的問題。于是，全國各地開始積極探索開展DRG/DIP付費(fèi)改革試點(diǎn)。事實(shí)也證明，這種付費(fèi)方式改革的轉(zhuǎn)變不僅讓醫(yī)保掌握了基金使用的主導(dǎo)權(quán)，也讓優(yōu)勝劣汰的原則在醫(yī)療行業(yè)得以充分體現(xiàn)：沒有先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)設(shè)備、高素質(zhì)的醫(yī)護(hù)人員和良好的醫(yī)療服務(wù)，這樣的醫(yī)院終究會面臨被淘汰的風(fēng)險，醫(yī)療服務(wù)將進(jìn)入“良幣驅(qū)逐劣幣的時代”。
從長遠(yuǎn)來看，推行醫(yī)保支付方式改革，無論是對控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，提高基金使用效率，保障基金安全、可持續(xù)；還是對規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、優(yōu)化醫(yī)療資源配置，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展，都具有積極效果，最終也都將為參保群眾帶來幸福感、獲得感。可以說，這一改革真正踐行了以人民為中心的發(fā)展理念。因此無論是從哪個方面講，開展DRG/DIP付費(fèi)，從來都不是搞不搞的問題，而是必須全力以赴、全面推廣的問題。正是基于這樣的認(rèn)識，國家醫(yī)保局在組織全國試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，又于去年11月印發(fā)了《關(guān)于DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，要求從2022起，用三年的時間在全國范圍內(nèi)組織符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展DRG/DIP付費(fèi)改革。
在“醫(yī)保做蛋糕、醫(yī)院分蛋糕”的支付方式新時代，醫(yī)院該如何才能更好適應(yīng)改革發(fā)展、在激烈的競爭中立于不敗之地呢？以DRG付費(fèi)改革為例，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)做好以下7點(diǎn)：
1.要更加自覺地推進(jìn)醫(yī)院內(nèi)涵式發(fā)展。
DRG支付方式改革，給醫(yī)院“粗放式”增收帶上了“籠頭”，讓醫(yī)院增收遇到了“天花板”瓶頸，它考驗(yàn)的是醫(yī)院開展精細(xì)化、精確化、精準(zhǔn)化管理的能力。因此，醫(yī)院要堅(jiān)持與醫(yī)保的改革保持同頻共振，快馬加鞭推動醫(yī)院發(fā)展方式從規(guī)模擴(kuò)張轉(zhuǎn)向提質(zhì)增效，運(yùn)行模式從粗放化管理轉(zhuǎn)向精細(xì)化管理，資源配置從注重物質(zhì)要素轉(zhuǎn)向更加注重人才技術(shù)要素，實(shí)現(xiàn)更高質(zhì)量發(fā)展。作為管理者，要綜合考慮DRG核心指標(biāo)，建立全院醫(yī)保預(yù)算模型；實(shí)時分析病案分組數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)新技術(shù)、新項(xiàng)目快速識別、反饋、應(yīng)用；及時調(diào)整低中高病組總量指數(shù)占比，優(yōu)化總量指數(shù)結(jié)構(gòu)；構(gòu)建成本管理模型，建立臨床路徑與病種權(quán)重對應(yīng)關(guān)系，以優(yōu)質(zhì)臨床路徑規(guī)范醫(yī)療行為；將CMI等指標(biāo)引入考核指標(biāo)體系，督促臨床提升診療能力及服務(wù)水平。
2.要始終堅(jiān)持人才立院。
政以才治、業(yè)以才興。DRG付費(fèi)時代，醫(yī)院的生存之道、取勝之道就在于醫(yī)療服務(wù)技術(shù)水平，在于醫(yī)療服務(wù)人員素質(zhì)，沒有優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員，沒有過硬的醫(yī)療服務(wù)技術(shù)，很難獲得一定數(shù)量的患者，更難獲得較好的醫(yī)保支付。如何在有限的醫(yī)?；鸪貎?nèi)搶到更多更大的蛋糕，一靠人才，二靠服務(wù)。提高服務(wù)質(zhì)量是為了吸引和留住更多的普通患者；提高醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)則是為了增強(qiáng)和擴(kuò)大醫(yī)院的競爭力、影響力，吸引更多的疑難危重患者，確保醫(yī)院在與眾多同級別醫(yī)院的競爭中立于不敗之地。要站在更大的范圍和更高的層次來審視、分析醫(yī)院的人才隊(duì)伍建設(shè)情況，著眼長遠(yuǎn)發(fā)展、形成競爭優(yōu)勢，在加強(qiáng)院內(nèi)已有醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)培訓(xùn)的同時，有必要從全國各地引進(jìn)更多優(yōu)秀的知名的醫(yī)療技術(shù)專家，通過他們不斷打造屬于醫(yī)院的特色專科、優(yōu)勢病種。
3.要注重把握好控制醫(yī)療成本與提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的平衡。
在項(xiàng)目付費(fèi)模式下，醫(yī)院為獲得較高的醫(yī)保補(bǔ)償，需要通過多收治住院患者、多提供醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等才能實(shí)現(xiàn)，以致大部分醫(yī)院都出現(xiàn)了嚴(yán)重的過度醫(yī)療、過度檢查、過度用藥（材）等現(xiàn)象。而DRG基于預(yù)付制，基于區(qū)域次均費(fèi)用水平，給各個病組設(shè)置了收入封頂線，在支付標(biāo)準(zhǔn)外再多做項(xiàng)目、多做檢查都是醫(yī)院的成本。因此，必須摒棄一切“過”的醫(yī)療行為，從嚴(yán)控制不合理、不必要的檢查、治療和用藥行為，通過“節(jié)約”、“節(jié)省”來創(chuàng)收。要牢固樹立向成本控制要效益的觀念，堅(jiān)持因病施治，切實(shí)杜絕不合理、不必要的檢查、治療和用藥（材）行為；同時也要確保成本控制有“度”，不能太過，努力“保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量”與“控制醫(yī)療服務(wù)成本”之間的平衡，并為醫(yī)療服務(wù)新產(chǎn)品、新技術(shù)的發(fā)展留出適當(dāng)空間。
4.要突出抓好重點(diǎn)科室建設(shè)。
進(jìn)入醫(yī)保支付方式改革的新時代，醫(yī)保開始向向價值醫(yī)療買單，高風(fēng)險、疑難危重的病種權(quán)重較高，低風(fēng)險輕微的病種權(quán)重較低。如果醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)技術(shù)水平不高，低權(quán)重的病組（病種）較多，醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)附加值就比較低。付出越多越?jīng)]有好的回報。比如三甲醫(yī)院，其功能定位主要是收治疑難危重患者，必須以開展三、四級手術(shù)為主，只有全面提高高權(quán)重DRG病組的占比，提高與同級別醫(yī)院之間的CMI比值，醫(yī)院才能創(chuàng)造良好的經(jīng)濟(jì)效益；反之，如果把大量的人力、物力、財力用于收治常見病、多發(fā)病這些該由基層醫(yī)院主要收治的患者身上，醫(yī)院不可能有好的未來。因?yàn)榛鶎硬》N/病組的不斷完善、DRG權(quán)重談判的深入開展，會導(dǎo)致收治常見病、多發(fā)病患者越多，醫(yī)院虧的越多。因此，隨著DRG付費(fèi)改革的深入推進(jìn)，各級醫(yī)院一定要按照“小病不出鄉(xiāng)、大病不出縣、疑難危重癥到三級醫(yī)院”的要求，認(rèn)真疏理、嚴(yán)格明確自己的收治病種范圍，切實(shí)把科室建設(shè)重心放在與醫(yī)院自身地位、身份相適應(yīng)的地方。三級醫(yī)院與二級醫(yī)院之間要注重加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，積極推動內(nèi)科專家力量下沉，最大限度地把常見病、多發(fā)病患者消化在縣區(qū)。
5.要樹立正確的激勵導(dǎo)向。
按項(xiàng)目付費(fèi)時代，醫(yī)院強(qiáng)調(diào)的是“量效”，側(cè)重多收患者和多做項(xiàng)目，以獲得較好的收益，管理導(dǎo)向是粗放式增長。DRG則不同，更多的強(qiáng)調(diào)病案質(zhì)量、技術(shù)服務(wù)能力等“質(zhì)效”。簡單講，就是按照DRG付費(fèi)，如果醫(yī)院的績效考核體系依然采取傳統(tǒng)方式，就會出現(xiàn)對多提供的醫(yī)療服務(wù)，面臨不僅醫(yī)保不買單、醫(yī)院還要支付科室績效的“雙虧”局面。因此，開展DRG付費(fèi)后，醫(yī)院必須切實(shí)加快建設(shè)DRG付費(fèi)模式下的績效考核體系，促進(jìn)廣大醫(yī)務(wù)人員努力提升學(xué)科能力并增強(qiáng)自主成本管控意識?？冃Ъ畹倪^程中尤其要把握兩個方面：一是要注重通過優(yōu)化病組和CMI值績效設(shè)計，加大對對風(fēng)險程度高、技術(shù)難度大的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的績效激勵，積極引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員向“醫(yī)療服務(wù)能力提升”要待遇；二是要以同一統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)開展DRG付費(fèi)的同級別醫(yī)院之間的區(qū)域平均醫(yī)療效率指標(biāo)為依據(jù)，建立科學(xué)的薪酬激勵機(jī)制，積極引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員向“向醫(yī)療效率提高”要待遇。
6.要科學(xué)核算醫(yī)療服務(wù)成本。
傳統(tǒng)的醫(yī)院成本核算是基于科室成本核算，關(guān)注事后成本核算結(jié)果，不太重視精細(xì)化項(xiàng)目及病種成本核算與事前管控。而DRG基于病種支付、基于預(yù)付制，等于把治療疾病的費(fèi)用事前打包，強(qiáng)調(diào)事前成本預(yù)算核算、事中成本管控、事后成本分析評價等全流程管理，由此，原來醫(yī)院的許多收費(fèi)項(xiàng)目收益現(xiàn)在成了成本。因此，要按照合理診斷、合理檢查、合理收治、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)的要求，將成本核算細(xì)化到病組/病種成本，切實(shí)算清各個DRG病組/病種醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)療成本之間的盈虧情況，全面開展科室、病種“經(jīng)濟(jì)貢獻(xiàn)度和學(xué)科貢獻(xiàn)度”分析，指導(dǎo)各個科室精準(zhǔn)地按照每個病組/病種的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行成本管控，同時為科學(xué)評價醫(yī)師績效和精準(zhǔn)成本管控提供數(shù)據(jù)支撐。
7.要持續(xù)發(fā)力基礎(chǔ)建設(shè)。一是要加強(qiáng)結(jié)算清單填寫培訓(xùn)。
正確、規(guī)范、完整的結(jié)算清單，是DRG準(zhǔn)確支付的主要憑據(jù)，其中主診斷填寫是否科學(xué)合理直接影響到醫(yī)保支付率，而清單填寫則是完整率直接決定是否能入組，并影響對高倍率、低倍率、超高病例的管理。因此，一定要從編碼員隊(duì)伍建設(shè)抓起，不斷加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員首頁和清單填寫培訓(xùn)，著力提高醫(yī)院數(shù)據(jù)質(zhì)控水平。二是要加強(qiáng)信息化建設(shè)。DRG付費(fèi)基于大數(shù)據(jù)分析原理，支付顆粒度到病種，不僅需要病案首頁數(shù)據(jù)，還需要HIS數(shù)據(jù)、成本數(shù)據(jù)、績效數(shù)據(jù)等，是醫(yī)院行政管理的MDT，是典型的業(yè)財融合。因此，一定要建立完善的信息系統(tǒng)，為醫(yī)院實(shí)施精細(xì)化、精準(zhǔn)化、精確化管理提供可靠的信息平臺支持。三是加強(qiáng)道德風(fēng)險防范。開展DRG付費(fèi)的初期，醫(yī)務(wù)人員有可能出現(xiàn)診斷升級、分解出院、選擇性收治病人等現(xiàn)象，而這些行為都是醫(yī)保要嚴(yán)厲打擊和查處的，因此醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)人員的價值觀引導(dǎo)，不要以身試險。
（來源：中國醫(yī)療保險）