DRG/DIP支付方式改革，是醫(yī)保領(lǐng)域的深層次變革，給醫(yī)?；饘徍吮O(jiān)管工作帶來新的挑戰(zhàn)。按照國家三年行動計劃安排，各省市加快推進(jìn)“四個全覆蓋”工作，DRG/DIP醫(yī)保基金在住院醫(yī)?；鸬闹С稣急葘⑦_(dá)到70%。為積極應(yīng)對新形勢新挑戰(zhàn)，加快推進(jìn)DRG/DIP基金審核監(jiān)管新機(jī)制建設(shè)勢在必行。
一、新形勢新挑戰(zhàn)的邏輯內(nèi)涵
（一）醫(yī)保基金違規(guī)使用情形發(fā)生深刻變化
DRG/DIP付費(fèi)后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用醫(yī)?；鸬姆绞接伞鞍错椖俊苯Y(jié)算變?yōu)榘床〗M（種）“打包”結(jié)算。這將對醫(yī)療行為產(chǎn)生顯著影響，原來按項目付費(fèi)下的“重復(fù)收費(fèi)”“分解收費(fèi)”等傳統(tǒng)違規(guī)行為將得到有效遏制。由此，醫(yī)院的騙保方向和基金監(jiān)管的審核重點(diǎn)也將隨之發(fā)生重大變化，傳統(tǒng)的“重點(diǎn)查處違規(guī)多收費(fèi)”等舊有基金監(jiān)管思路不再適用。這就需要醫(yī)保部門加快轉(zhuǎn)變理念，加大對高套分組、分解住院、轉(zhuǎn)移住院費(fèi)用、服務(wù)不足等違規(guī)問題的審核監(jiān)管。
（二）DRG/DIP改革公平公正環(huán)境迫切需要
原按項目付費(fèi)時期，某醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)使用醫(yī)保基金，不對其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)造成影響；對該醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行罰款扣費(fèi)，也與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)系不大。DRG/DIP付費(fèi)下，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同分享區(qū)域總額預(yù)算一個“蛋糕”，成為使用醫(yī)?；鸬摹懊\(yùn)共同體”。部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)高套分組、分解住院等違規(guī)行為，違規(guī)虛增服務(wù)量（權(quán)重/分值總數(shù)），從中獲利；虛增的服務(wù)量同時會造成區(qū)域內(nèi)費(fèi)率（點(diǎn)值）貶值，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)均下浮，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)權(quán)益受損。如果不盡快開展與DRG/DIP相適應(yīng)的審核監(jiān)管，將會影響付費(fèi)改革公平公正環(huán)境，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對DRG/DIP付費(fèi)改革產(chǎn)生信任危機(jī)，甚至導(dǎo)致“劣幣驅(qū)逐良幣”。
二、新形勢新挑戰(zhàn)的應(yīng)對措施
醫(yī)保部門應(yīng)主動應(yīng)對挑戰(zhàn)，積極做好DRG/DIP付費(fèi)新形勢下基金審核監(jiān)管工作。
（一）納入?yún)f(xié)議管理，明確違規(guī)情形具體內(nèi)涵
《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》于2021年初頒布，當(dāng)時DRG/DIP付費(fèi)尚處于試點(diǎn)改革階段，《條例》對DRG/DIP基金違規(guī)使用情形缺乏上位法規(guī)定，使得DRG/DIP基金行政監(jiān)管工作受到一定制約。應(yīng)充分發(fā)揮經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理職能，以國家三年行動計劃和經(jīng)辦規(guī)程為指引，按照DRG/DIP付費(fèi)技術(shù)內(nèi)涵和邏輯原理，明確違規(guī)行為具體內(nèi)涵，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商達(dá)成共識后納入?yún)f(xié)議具體條款。
相關(guān)協(xié)議內(nèi)容供參考：1.高套分組。通過修改病歷記錄，調(diào)整診斷與手術(shù)操作編碼等方式，造成上傳的醫(yī)?；鸾Y(jié)算清單數(shù)據(jù)與病例實際情況不符合，將低權(quán)重（分值）病例分入高權(quán)重（分值）病組的行為；2.分解住院。將一次連續(xù)、完整的入院診療拆分為兩次及以上入院的行為（急診除外）；3.轉(zhuǎn)移住院費(fèi)用。將病人住院費(fèi)用分解到門診或院外的行為（政策允許的特殊情況除外，如：雙通道藥品）；4.服務(wù)不足。通過各種形式，拒絕急、危、重癥患者入院治療，缺少必需醫(yī)療服務(wù)的行為。
DRG/DIP費(fèi)用審核不再局限于查看相關(guān)費(fèi)用明細(xì)和“三目錄”管理規(guī)定，要調(diào)閱電子病歷，深入到臨床診療、檢驗檢查、藥品耗材使用的全過程。
（二）加強(qiáng)數(shù)據(jù)質(zhì)控，提升結(jié)算清單數(shù)據(jù)質(zhì)量
醫(yī)?；鸾Y(jié)算清單是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向醫(yī)保部門申請費(fèi)用結(jié)算的有效數(shù)據(jù)憑證。DRG/DIP付費(fèi)下，醫(yī)保基金結(jié)算清單尤其是疾病診斷與手術(shù)操作編碼的數(shù)據(jù)質(zhì)量，直接影響病例入組情況，與基金支付掛鉤。持續(xù)做好醫(yī)?；鸾Y(jié)算清單落地應(yīng)用，一是強(qiáng)化業(yè)務(wù)編碼數(shù)據(jù)治理。疾病診斷與手術(shù)操作編碼要符合結(jié)算清單填寫規(guī)范，“三目錄”編碼應(yīng)是有效的國家醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)編碼，14項醫(yī)療收費(fèi)信息應(yīng)按照國家歸集映射口徑準(zhǔn)確歸類；二是壓實醫(yī)療機(jī)構(gòu)主體責(zé)任。指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確醫(yī)保、病案、臨床等具體職責(zé)，院內(nèi)醫(yī)保辦發(fā)揮好牽頭帶動作用，病案室對主要診斷、主要手術(shù)操作編碼進(jìn)行編寫或調(diào)整時，需經(jīng)臨床主診醫(yī)師確認(rèn)，確保編碼符合臨床實際情況。三是做好清單數(shù)據(jù)質(zhì)控校驗?；卺t(yī)?；鸾Y(jié)算清單填寫規(guī)范和國家歸集庫數(shù)據(jù)判定規(guī)則，制定質(zhì)控規(guī)則，及時向醫(yī)療機(jī)構(gòu)反饋報錯結(jié)果。定期通報結(jié)算清單數(shù)據(jù)質(zhì)量，納入?yún)f(xié)議管理和年度履約考核評價。
其中，要重點(diǎn)關(guān)注病案首頁和結(jié)算清單對“其他診斷”的不同要求?！恫“甘醉撎顚懸?guī)范》要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫“未治療的疾病”，《醫(yī)?；鸾Y(jié)算清單填寫規(guī)范》要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得填寫“對當(dāng)前住院沒有影響的早期住院的診斷”。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照“只抓不填”的規(guī)則從病案首頁數(shù)據(jù)直接轉(zhuǎn)換為結(jié)算清單數(shù)據(jù)，會導(dǎo)致病例中本次未做治療的既往病史上傳，進(jìn)入并發(fā)癥/合并癥組，成為DRG/DIP付費(fèi)下的“高套分組”違規(guī)病例。這屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“無心之過”，應(yīng)與其他主觀故意高套分組行為區(qū)分，通過培訓(xùn)指導(dǎo)予以解決。
（三）強(qiáng)化審核結(jié)算，壓實醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理責(zé)任
加快轉(zhuǎn)變DRG/DIP付費(fèi)審核理念，通過案例分析等方式盡快探索出適應(yīng)DRG/DIP的費(fèi)用審核方法路徑，加大對高套分組、分解住院等新型違規(guī)行為的審核及違規(guī)費(fèi)用扣除力度。加快DRG/DIP智能審核機(jī)制建設(shè)，完善相適應(yīng)的規(guī)則庫和知識庫，加快由人工抽單式審核向智能審核全覆蓋轉(zhuǎn)變。推動審核關(guān)口前移，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高費(fèi)用合規(guī)性管理意識，具體方法有：一是納入?yún)f(xié)議履約考核評價。對DRG/DIP違規(guī)病例，扣除違規(guī)費(fèi)用的同時，根據(jù)違規(guī)病例數(shù)量及嚴(yán)重程度，在年度履約考核評價中扣分，并與質(zhì)保金兌付、結(jié)余留用與超支分擔(dān)比例、系數(shù)調(diào)整等掛鉤；二是違規(guī)病例不參與年終清算二次分配?？鄢倪`規(guī)費(fèi)用屬于當(dāng)年度DRG/DIP區(qū)域總額預(yù)算可用資金，在年底對此部分資金進(jìn)行清算時，違規(guī)病例不參與分配。
（來源：中國醫(yī)療保險）