DRG/DIP三年行動(dòng)計(jì)劃實(shí)施后，三年內(nèi)全國(guó)所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的幾乎所有病種都將被DRG/DIP付費(fèi)方式覆蓋。
便宜不是最優(yōu)解
一些企業(yè)認(rèn)為，DRG/DIP付費(fèi)只影響高值產(chǎn)品，對(duì)低值藥品和耗材沒(méi)有影響，這種認(rèn)識(shí)是片面的。DRG/DIP付費(fèi)實(shí)施后，首先會(huì)對(duì)醫(yī)院業(yè)務(wù)造成影響。按疾病診斷分組、分值付費(fèi)，確定了每組病種的價(jià)值，醫(yī)保支付的費(fèi)用拆解到每家醫(yī)院的每個(gè)病種，每個(gè)病種按地區(qū)差異、醫(yī)院等級(jí)劃分不同的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，也就是通常說(shuō)的“價(jià)格”。這個(gè)價(jià)格既包括藥品、器械耗材，也包括診斷檢驗(yàn)、醫(yī)療服務(wù)等項(xiàng)目的費(fèi)用。
病種被標(biāo)價(jià)后，醫(yī)院將重新定位業(yè)務(wù)范圍，確立優(yōu)勢(shì)病種（臨床科室）重點(diǎn)發(fā)展，沒(méi)有優(yōu)勢(shì)的病種（臨床科室）將被邊緣化。
優(yōu)勢(shì)的臨床科室，醫(yī)院有較強(qiáng)的學(xué)科優(yōu)勢(shì)、齊備的醫(yī)務(wù)人員（形成梯隊(duì)），各類(lèi)設(shè)施設(shè)備齊全，并有較好的口碑和知名度，門(mén)診和住院部都有大量患者，有完善的診療手段保障治療效果，住院部的病床使用率和周轉(zhuǎn)率很高，能夠?qū)崿F(xiàn)規(guī)模化進(jìn)而降低單位成本。非優(yōu)勢(shì)的臨床科室，患者少，臨床力量薄弱。從財(cái)務(wù)角度看，成本高但效率低，患者的滿(mǎn)意度也不高，這樣的業(yè)務(wù)將難以持續(xù)。
DRG/DIP付費(fèi)的基本原理是基于成本、診療效果考量，每個(gè)分組的價(jià)格相對(duì)固定，優(yōu)勢(shì)科室能夠在壓縮成本的基礎(chǔ)上提高效率，可能還會(huì)在價(jià)格基礎(chǔ)上有結(jié)余。按醫(yī)保基金結(jié)余留用政策，省下的費(fèi)用理論上返給醫(yī)院，因此醫(yī)院都有動(dòng)力壓縮成本，提高效率。
此外，醫(yī)院、醫(yī)生在選擇用藥、耗材時(shí)，并不只選擇便宜的，而是選擇療效好的。只有效果好，才能低成本、高效地完成診療服務(wù)。效果差或無(wú)效產(chǎn)品只能少用甚至棄用?？茖W(xué)的循證依據(jù)、臨床綜合評(píng)價(jià)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等是影響處方的關(guān)鍵。
中成藥可以高枕無(wú)憂(yōu)？
按照政策，中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可暫不實(shí)施DRG/DIP，已經(jīng)執(zhí)行的，應(yīng)結(jié)合中醫(yī)藥的特殊性給予提高分值的待遇。于是，很多企業(yè)感覺(jué)中成藥安全了，但從臨床一線(xiàn)的角度考慮則未必。
首先，“可暫不實(shí)施DRG/DIP”這一政策指的是中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。事實(shí)上，中成藥大部分處方是在西醫(yī)綜合醫(yī)院產(chǎn)生，這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)依然要按三年行動(dòng)計(jì)劃的節(jié)奏逐步覆蓋所有病種。那么，中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)真正使用中成藥的占比有多大？實(shí)際上，一些中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中成藥的用藥比例甚至低于西藥。因此，不執(zhí)行DRG/DIP的中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)中成藥的保護(hù)程度總體有待觀(guān)察。
換個(gè)角度思考，醫(yī)院暫不執(zhí)行DRG/DIP，是不是真的利好中成藥？未必，反而會(huì)因?yàn)槲魉庍M(jìn)入分組有明確的診療和付費(fèi)依據(jù)而易將中成藥邊緣化。
基藥有配備規(guī)定、集采中選品種要承諾完成采購(gòu)量、國(guó)談藥品要應(yīng)配盡配優(yōu)先采購(gòu)，中成藥呢？貌似還沒(méi)有單獨(dú)劃定如何配備和使用。當(dāng)然，基藥、集采、國(guó)談品種中也有中成藥。
學(xué)術(shù)和政策影響力增加
DRG/DIP是付費(fèi)方式改革，不僅體現(xiàn)在醫(yī)保對(duì)醫(yī)院付費(fèi)方式的變化上，還會(huì)給醫(yī)院的發(fā)展定位、運(yùn)營(yíng)管理帶來(lái)全方面影響。醫(yī)院的運(yùn)行模式變了，肯定會(huì)對(duì)藥企產(chǎn)生影響。
1.醫(yī)院對(duì)藥物、耗材的遴選原則與方式 在DRG/DIP模式下，醫(yī)院如何提高效率、降低成本？醫(yī)院藥事管理和藥物治療委員會(huì)將結(jié)合政策，確定醫(yī)院的遴選原則和未來(lái)的可能結(jié)構(gòu)。這是藥物和耗材的入口，醫(yī)院高層會(huì)確定原則，對(duì)流程把好關(guān)，因此未來(lái)進(jìn)藥規(guī)則在變。
2.用藥（耗材）結(jié)構(gòu)的變化趨勢(shì) 用藥（耗材）的費(fèi)效比將成為醫(yī)院關(guān)注的核心問(wèn)題，結(jié)合基藥“1+X”用藥模式、帶量采購(gòu)、國(guó)談“雙通道”等其他政策，未來(lái)醫(yī)院的用藥（耗材）趨勢(shì)清晰，按優(yōu)先配備和使用的順序如下：基藥-集采中選品種-國(guó)談-醫(yī)保品種-非醫(yī)保品種。耗材通過(guò)近年的綜合治理和醫(yī)保改革后，使用順序類(lèi)似。
3.集采報(bào)量 由于集采政策在采購(gòu)量完成、回款方面有剛性約束，考慮到DRG/DIP付費(fèi)方式的精細(xì)化管控和考核的不確定性，醫(yī)院報(bào)量會(huì)更加保守和謹(jǐn)慎。
4.診療方式 DRG/DIP精細(xì)化管控下，醫(yī)生診療更大程度地傾向臨床路徑、循證證據(jù)等，并考慮醫(yī)院科室特點(diǎn)、薪酬考核等內(nèi)部小環(huán)境。學(xué)術(shù)、政策對(duì)醫(yī)生處方的影響力將會(huì)超過(guò)客情、“帶金”等不合規(guī)方式。
5.處方流轉(zhuǎn) 醫(yī)院會(huì)綜合考慮哪些藥品處方會(huì)流轉(zhuǎn)到院外。分析國(guó)家及各地“雙通道”政策，能夠流轉(zhuǎn)到院外的藥品基本鎖定為國(guó)談和慢病品種，至少這兩類(lèi)藥物是目前的合規(guī)品類(lèi)。DRG/DIP模式下，醫(yī)院還將細(xì)化品類(lèi)，因此，單純根據(jù)某項(xiàng)政策就輕易下“處方外流爆發(fā)”的結(jié)論是草率的。
藥企如何應(yīng)對(duì)
首先，與醫(yī)院同步，調(diào)整目標(biāo)醫(yī)院、目標(biāo)科室和目標(biāo)客戶(hù)。基于醫(yī)院的變化，藥企要考慮自己的產(chǎn)品與病種之間的關(guān)系，病種與分組、分值之間的關(guān)系，進(jìn)而考慮哪些醫(yī)院重點(diǎn)發(fā)展與此有關(guān)的科室，弱化甚至淘汰某些科室。目標(biāo)與醫(yī)院同步，才能集中有限資源獲得營(yíng)銷(xiāo)業(yè)績(jī)。
其次，兼顧藥品（含競(jìng)品及相關(guān)藥品）、器械耗材、診斷檢驗(yàn)、診療方式之間的變化，尤其是同一個(gè)病種在同一個(gè)分組內(nèi)的各項(xiàng)產(chǎn)品、服務(wù)的關(guān)系。
所謂“牽一發(fā)而動(dòng)全身”，DRG/DIP付費(fèi)模式下，同病種固定的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，在同一個(gè)分組內(nèi)的產(chǎn)品、服務(wù)，處于競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系。醫(yī)生經(jīng)過(guò)判斷后，開(kāi)出處方，選用一個(gè)產(chǎn)品或治療方式，就會(huì)相應(yīng)減少使用另一個(gè)產(chǎn)品。這里所說(shuō)的產(chǎn)品包含藥品、器械耗材和診斷檢驗(yàn)方式，以及相應(yīng)的治療方式。此消彼長(zhǎng)。企業(yè)要清醒判斷醫(yī)生的處方行為，有全局觀(guān)，不能只盯著自家產(chǎn)品。
再次，研究多產(chǎn)品組合，順應(yīng)DRG/DIP付費(fèi)模式的基本形態(tài)。在同一病組內(nèi)，各類(lèi)產(chǎn)品既有競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，也有合作的可能。企業(yè)應(yīng)該精確測(cè)算病組分值以及該病種在某家醫(yī)院的患者量（住院部、門(mén)診分開(kāi)）、手術(shù)量、周轉(zhuǎn)天數(shù)等關(guān)鍵指標(biāo)，研究制定出符合醫(yī)院利益的病種診療方案。
該方案應(yīng)結(jié)合自己產(chǎn)品的基本情況，找到能夠?qū)嵤┻@一解決方案的“同盟軍”，如藥品+藥品、藥品+耗材、藥品+耗材+診療方式。假如同一病組中，由A藥品、B耗材、C服務(wù)三項(xiàng)構(gòu)成一個(gè)付費(fèi)包，A、B、C各有多個(gè)不同產(chǎn)品，企業(yè)可制定出A1+B2+C1組合，達(dá)到成本最優(yōu)、效率最高，醫(yī)院才樂(lè)于接受，醫(yī)保才會(huì)買(mǎi)單。
最后，合理選擇渠道和終端，布局院內(nèi)院外。醫(yī)院會(huì)綜合評(píng)估在各項(xiàng)政策影響下，哪些藥品在院內(nèi)合理使用？哪些科室的哪些藥品處方會(huì)流轉(zhuǎn)到院外？
隨著門(mén)診共濟(jì)制度實(shí)施落地，患者也可以在門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)，DRG/DIP也會(huì)相應(yīng)延伸到門(mén)診統(tǒng)籌部分，因此，不排除一部分原來(lái)在門(mén)診銷(xiāo)量較大的品種會(huì)進(jìn)入院外。藥企應(yīng)抓住窗口期，準(zhǔn)確把握藥品在院內(nèi)院外不同場(chǎng)景的機(jī)會(huì)。
來(lái)源：（醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào)）