分級診療是醫(yī)改的“深水區(qū)”，“分級診療成功之日便是醫(yī)改成功之時”這句廣為流傳的話，說明了分級診療在醫(yī)改中的重要性，也凸顯其難度。經(jīng)過十余年的醫(yī)改，分級診療實際效果并不理想，部分原因在于基層醫(yī)療能力薄弱、群眾就醫(yī)習(xí)慣引導(dǎo)尚需時日，更主要的原因是大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極性不足。大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的地位舉足輕重，是分級診療的主要參與者，長期以來其優(yōu)化資源配置的內(nèi)生動力不足，對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)虹吸嚴(yán)重。DRG/DIP付費改革帶來了新的變化，能夠通過調(diào)整相關(guān)配套措施對分級診療起到一定的助推作用。筆者從新形勢、新機(jī)制、新作為三個角度淺談如下：
一、新形勢賦予醫(yī)保部門新使命
長期以來，醫(yī)保在“三醫(yī)聯(lián)動”中發(fā)揮著基礎(chǔ)和杠桿作用，屬于后臺輔助角色。黨的二十大提出“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理”，給醫(yī)保賦予了新的使命，也提出了更高的要求。DRG/DIP支付方式改革是醫(yī)保領(lǐng)域的深層次變革，按照國家三年行動計劃安排，各省市加快推進(jìn)“四個全覆蓋”工作，住院基金由被動支付向主動購買的戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型正在形成并逐步固化。DRG/DIP改革也將對醫(yī)療行業(yè)產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響，同時給分級診療帶來新的機(jī)遇。
二、新形勢下醫(yī)保付費應(yīng)有新機(jī)制
醫(yī)保部門高度關(guān)注分級診療，根本原因在于分級診療與醫(yī)保基金使用效能密切相關(guān)。大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)因其收費等級、藥耗使用習(xí)慣等，治療同一病種的成本往往高于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一些輕癥病例如果繼續(xù)留在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，必然導(dǎo)致醫(yī)?；疬^多支出?；谶@種考慮，DRG/DIP付費改革應(yīng)持續(xù)優(yōu)化配套管理措施，健全完善助推分級診療的新機(jī)制：
一是區(qū)域總額預(yù)算。原按項目付費模式下，醫(yī)保部門通常會對每個醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院費用設(shè)定具體額度指標(biāo)，超出指標(biāo)費用會由醫(yī)保部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)。該模式下，雖然超支費用會有一定的分擔(dān)比例，但大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)更傾向于輕重病例通吃，做大當(dāng)年額度以便換取明年的更高額度；相比之下，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)因其業(yè)務(wù)量有限，醫(yī)保部門給的額度指標(biāo)也比較小，如果短時間內(nèi)流入了較多的病例，會因超出額度指標(biāo)造成虧損。這種單設(shè)指標(biāo)額度的方式，固化了上下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的病例流動，不利于分級診療。
DRG/DIP付費改革引入?yún)^(qū)域總額預(yù)算機(jī)制，這意味著DRG/DIP不再對每個醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院費用單設(shè)具體額度指標(biāo)，充分尊重醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院業(yè)務(wù)發(fā)展的自主權(quán)。這是醫(yī)保部門的管理理念的深刻轉(zhuǎn)變，也在一定程度上遏制了大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)沖指標(biāo)的沖動，打消了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)額度不足的顧慮。應(yīng)進(jìn)一步優(yōu)化區(qū)域總額預(yù)算機(jī)制，打破縣域間、不同級別給分級診療提供了良好的基礎(chǔ)環(huán)境。
二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)。DRG/DIP付費下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)收益（病組付費標(biāo)準(zhǔn)）＝權(quán)重（分值）*費率（點值）＊系數(shù)，區(qū)域內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)重（分值）、費率（點值）是相同的，系數(shù)成為影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)收益的關(guān)鍵因素。醫(yī)保部門在設(shè)定系數(shù)時，應(yīng)綜合考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別類別、CMI值、四級手術(shù)占比、區(qū)域醫(yī)療中心等多方面因素。同樣作為三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也應(yīng)當(dāng)對系數(shù)適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行差異化細(xì)分，避免出現(xiàn)“吃大鍋飯”問題。如果大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍熱衷于收治輕癥病例、開展小手術(shù)，將導(dǎo)致CMI值、四級手術(shù)占比等相關(guān)指標(biāo)落后，也就無法獲得醫(yī)保部門在系數(shù)管理上的傾斜支持。
三是同城同病同價。在DRG/DIP付費改革初期，部分地區(qū)探索開展基層病種、基礎(chǔ)病種，雖然國家層面尚無明確定義，但各地約定俗成的做法是，選擇部分臨床路徑基本統(tǒng)一、入組標(biāo)準(zhǔn)明確、治療難度不高的常見病、多發(fā)病，不再區(qū)分級別因素，以基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為基準(zhǔn)設(shè)定統(tǒng)一的付費標(biāo)準(zhǔn)，實現(xiàn)相關(guān)病種“同城同病同價”。如果大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍繼續(xù)收治此類病種，他們的收益將會隨著患者數(shù)量的增加而減少。DRG/DIP通過付費杠桿作用，引導(dǎo)輕癥病例有序下沉到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以優(yōu)化醫(yī)療資源配置。
三、新形勢下醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有新作為
在DRG/DIP付費模式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確戰(zhàn)略規(guī)劃、加強(qiáng)運營管理、向內(nèi)涵式方向發(fā)展，取得分級診療新成效：
一是找準(zhǔn)功能定位。大型三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)不應(yīng)當(dāng)再追求病種覆蓋的廣度，而是應(yīng)更注重優(yōu)勢學(xué)科建設(shè)，支持創(chuàng)新性、前沿性技術(shù)開展和疑難危重病例收治；體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)難度的CMI值、四級手術(shù)占比等指標(biāo)也應(yīng)逐步提升，高權(quán)重病例數(shù)量逐步增多，大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治疑難危重癥的功能定位、區(qū)域醫(yī)療中心的龍頭帶動作用更加明確，以獲取更高的系數(shù)?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)注重承接常見病和大醫(yī)院下沉的基層病種。
二是加強(qiáng)上下協(xié)作。醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體及近期推行的緊密型城市醫(yī)療集團(tuán)，實質(zhì)上都屬于上下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)作模式。長期以來分級診療內(nèi)生動力不足，導(dǎo)致上下協(xié)作模式孱弱，病例更多是向上流動，下沉效果不明顯。在DRG/DIP付費助推分級診療的新格局下，大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)聯(lián)動，使患者上得去、下得來，為群眾提供高質(zhì)量、有效率、能負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥服務(wù)。
（來源：中國醫(yī)療保險）