堅(jiān)持醫(yī)保改革和醫(yī)療改革的系統(tǒng)集成、協(xié)同高效，是促進(jìn)“健康中國(guó)”戰(zhàn)略實(shí)施，促進(jìn)醫(yī)療和醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展的關(guān)鍵路徑。醫(yī)保和醫(yī)療的協(xié)同改革，意味著兩個(gè)領(lǐng)域的政策和管理體系要基于“以患者利益為中心”，持續(xù)互動(dòng)磨合并相互完善，在“雙重變革”中釋放改革紅利。
當(dāng)前，醫(yī)保改革和醫(yī)療服務(wù)體系在發(fā)生哪些深刻變化？醫(yī)保與醫(yī)療在改革中發(fā)生了哪些“化學(xué)反應(yīng)”，積累了哪些實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)？
醫(yī)保醫(yī)療正發(fā)生深度變革
當(dāng)前，我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)體系正從單體走向整合。2017年，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》。5年來(lái)，各地落實(shí)《意見》要求，形成了城市醫(yī)療集團(tuán)、縣域醫(yī)共體、跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟和遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)等多種醫(yī)聯(lián)體組織模式，也出現(xiàn)了基層數(shù)字健共體、專科專?。。┽t(yī)聯(lián)體、藥械醫(yī)聯(lián)體等新模式，可謂百花齊放。
無(wú)論哪種形式的醫(yī)聯(lián)體，其根本目標(biāo)都是為了提高醫(yī)療服務(wù)體系運(yùn)行效率。至今為止，這些模式尚處在成長(zhǎng)發(fā)展階段，為了實(shí)現(xiàn)建設(shè)目標(biāo)，要全方位研究分級(jí)診療、藥品采購(gòu)供應(yīng)、內(nèi)部績(jī)效分配、醫(yī)保支付等在內(nèi)的政策配套。其中，醫(yī)保支付制度的配套至為關(guān)鍵，也是各方最為關(guān)切的議題。
從2017年6月國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》，到2020年2月印發(fā)的《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，都明確提出推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。2021年11月，國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》，明確了“十四五”時(shí)期DRG/DIP支付改革的時(shí)間表、路線圖。
當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)保支付方式改革正實(shí)現(xiàn)三大轉(zhuǎn)變，即從后付制轉(zhuǎn)向預(yù)付制、從核定單個(gè)機(jī)構(gòu)醫(yī)?；痤~度轉(zhuǎn)向區(qū)域預(yù)算管理、從單一支付轉(zhuǎn)向復(fù)合支付方式。
用好支付杠桿調(diào)節(jié)服務(wù)供給
調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)供給是醫(yī)保支付方式改革的重要目標(biāo)，而“管用高效”是醫(yī)保支付方式改革提出的要求?！肮苡谩笔侵笇?duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置總量和結(jié)構(gòu)發(fā)揮杠桿作用，在促進(jìn)醫(yī)院主動(dòng)控本降費(fèi)中發(fā)揮“引擎”作用，在分級(jí)診療制度建設(shè)中發(fā)揮協(xié)同作用。“高效”是指通過(guò)支付改革，能提高醫(yī)保基金使用效能。具體表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。
醫(yī)?；鸶影踩行?。一是科學(xué)制定區(qū)域總額預(yù)算，劃定區(qū)域醫(yī)?；稹鞍踩€”。二是提高醫(yī)?；鹗褂眯?，在區(qū)域總額預(yù)算下，發(fā)揮支付方式的杠桿作用，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)減少不必要的資源消耗和過(guò)度醫(yī)療，促進(jìn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按專業(yè)分工，形成良性競(jìng)爭(zhēng)。
更加遵循醫(yī)療服務(wù)規(guī)律。按照統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)設(shè)定的預(yù)算總額，倒逼區(qū)域衛(wèi)生資源配置科學(xué)規(guī)劃，避免資源配置總量失控失當(dāng)。在微觀層面，激勵(lì)醫(yī)院服務(wù)更多的患者，也愿意收治更多的疑難雜癥、危急重癥患者。同時(shí)，引導(dǎo)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升管理能力，遵循臨床路徑，實(shí)現(xiàn)自身的高質(zhì)量運(yùn)行。
更好保護(hù)患者健康。一是引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高精細(xì)化管理水平，不斷優(yōu)化臨床路徑，有效降低患者的就醫(yī)成本。二是提升患者就醫(yī)體驗(yàn)。當(dāng)區(qū)域內(nèi)醫(yī)保總額限定、醫(yī)院額度不限時(shí)，患者“用腳投票”就成為醫(yī)院之間競(jìng)爭(zhēng)的關(guān)鍵。
有效降低財(cái)政籌資負(fù)擔(dān)。一方面，醫(yī)保支付方式改革使醫(yī)保審核關(guān)口前移，建立了政府、醫(yī)保、醫(yī)院各方統(tǒng)一的價(jià)值尺度，實(shí)現(xiàn)從事后審核向事中攔截和事前提醒的延伸；另一方面，有效調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制成本的主觀能動(dòng)性，降低政府財(cái)政籌資負(fù)擔(dān)。
靈活適配適應(yīng)不同協(xié)作模式
醫(yī)保支付方式改革突出強(qiáng)調(diào)區(qū)域總額預(yù)算，而不是單個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)算總額。無(wú)論是單體醫(yī)院還是各種形式的醫(yī)療聯(lián)合體，都是在區(qū)域總額預(yù)算的框架下實(shí)施醫(yī)保支付。在不同模式的醫(yī)療聯(lián)合體中，醫(yī)保支付方式應(yīng)靈活搭配與組合，以適應(yīng)不同的服務(wù)體系的組織形態(tài)和協(xié)作模式。
在地市級(jí)統(tǒng)籌體制下，縣域醫(yī)共體醫(yī)保總額付費(fèi)要處理好兩個(gè)層次的關(guān)系。
一是地市級(jí)醫(yī)保區(qū)域總額預(yù)算與縣域醫(yī)共體包干總額之間的關(guān)系。這屬于地市級(jí)統(tǒng)籌區(qū)對(duì)所轄縣域醫(yī)共體進(jìn)一步切分總額“蛋糕”的問(wèn)題，關(guān)鍵是科學(xué)測(cè)定縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付總額。
二是醫(yī)共體包干總額與成員單位醫(yī)保支付結(jié)算的關(guān)系。要注意各成員單位的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一性，即按照統(tǒng)籌區(qū)所測(cè)定的住院按DIP病種或DRG病組為主的復(fù)合支付方式及其支付標(biāo)準(zhǔn)，門診按人頭（目前還以按項(xiàng)目付費(fèi)為主）付費(fèi)方式及其支付標(biāo)準(zhǔn)。所出現(xiàn)的包干總額與各成員單位結(jié)算后的差額，則為醫(yī)共體包干結(jié)余或超支，由醫(yī)共體與醫(yī)保按照“結(jié)余留用，合理超支分擔(dān)”的原則進(jìn)行結(jié)算。
與通常意義上的醫(yī)共體有所不同，專科專?。。┽t(yī)聯(lián)體是以病種為紐帶的一種特殊醫(yī)聯(lián)體，難以用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)去要求和衡量。醫(yī)?？梢罁?jù)病種服務(wù)需求和供給規(guī)律，給牽頭醫(yī)院核定病種付費(fèi)額度，實(shí)行適合?？茖２。。┽t(yī)聯(lián)體的醫(yī)保總額包干。
專科專?。。┽t(yī)聯(lián)體的醫(yī)保支付，要突出防治結(jié)合，調(diào)動(dòng)醫(yī)療結(jié)構(gòu)上下協(xié)同、關(guān)口前移、合理收治；分級(jí)診療以降低發(fā)病率、減少重癥、并發(fā)癥為導(dǎo)向，建立基于病種的按人頭總額付費(fèi)的激勵(lì)機(jī)制。
值得一提的是，在其他類型醫(yī)療聯(lián)合體的醫(yī)保支付中，對(duì)住院和門診一般是分別實(shí)施結(jié)算的，而在?？茖２。。┽t(yī)聯(lián)體，最優(yōu)的支付方式是針對(duì)特定病種，在醫(yī)保支付上打通住院服務(wù)和門診服務(wù)，實(shí)行按人頭捆綁式支付。這種支付方式的理論基礎(chǔ)同樣是醫(yī)保支持價(jià)值醫(yī)療，以激勵(lì)醫(yī)療服務(wù)提供者加強(qiáng)協(xié)同、提高效率，最直接的表現(xiàn)可能是減少不必要的住院服務(wù)，降低住院率，同時(shí)以較低的成本提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效果。
綜上所述，無(wú)論何種形式的醫(yī)療聯(lián)合體，以科學(xué)實(shí)施總額預(yù)算（如人頭付費(fèi)總額）為前提，進(jìn)而采用DRG/DIP、按床日付費(fèi)等復(fù)合支付方式及其支付標(biāo)準(zhǔn)，而門診特殊慢性病按人頭付費(fèi)，以此確定各個(gè)機(jī)構(gòu)的具體付費(fèi)額度，并落實(shí)激勵(lì)約束機(jī)制。這是在醫(yī)療服務(wù)體系加強(qiáng)整合的背景下，支付方式改革的基本邏輯和正確選擇。
（來(lái)源：中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)）