區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)（DIP）是國家醫(yī)保支付方式改革的重要組成。在醫(yī)保數(shù)據(jù)充分聚集的基礎(chǔ)上，DIP運(yùn)用“隨機(jī)”與“均值”的經(jīng)濟(jì)學(xué)原理和大數(shù)據(jù)理論，通過真實(shí)的海量數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)疾病與治療之間的內(nèi)在規(guī)律與關(guān)聯(lián)，以大數(shù)據(jù)為核心，實(shí)現(xiàn)區(qū)域總額預(yù)算、病種組合、分值計(jì)算、結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)測算及基金監(jiān)管等關(guān)鍵技術(shù)的落地應(yīng)用。
國家醫(yī)保局制定的《區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作方案的通知》明確要求，在具備使用全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼的基礎(chǔ)上，開展醫(yī)保結(jié)算清單、醫(yī)保費(fèi)用明細(xì)表等的質(zhì)量控制工作。加強(qiáng)數(shù)據(jù)治理能力建設(shè)，制定數(shù)據(jù)填寫、采集、傳輸、儲(chǔ)存、使用等有關(guān)管理辦法。2021年11月制定的《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》要求，落實(shí)DRG/DIP付費(fèi)所需數(shù)據(jù)的傳輸需要，確保信息實(shí)時(shí)傳輸、分組結(jié)果和有關(guān)管理指標(biāo)及時(shí)反饋并能實(shí)時(shí)監(jiān)管。
截至2021年底，我國71個(gè)DIP試點(diǎn)城市全部進(jìn)入實(shí)際付費(fèi)階段。其中，河北省邢臺市、江西省贛州市、湖北省宜昌市在DIP數(shù)據(jù)質(zhì)控方面不斷夯實(shí)基礎(chǔ)，規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，取得了積極進(jìn)展，為DIP科學(xué)結(jié)算打下了良好基礎(chǔ)。
歷史數(shù)據(jù)與實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)的質(zhì)控與應(yīng)用
在歷史數(shù)據(jù)質(zhì)控與應(yīng)用方面，三個(gè)城市科學(xué)制定本地目錄、合理確定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
一是科學(xué)制定本地目錄。按照《國家醫(yī)療保障按病種分值付費(fèi)（DIP）技術(shù)規(guī)范》《DIP病種目錄庫（1.0版）》的分組規(guī)則，DIP改革地區(qū)需使用近幾年的歷史數(shù)據(jù)，根據(jù)“疾病診斷（ICD-10）前4位+手術(shù)及操作編碼（ICD-9-CM3）”的組合方式聚類形成病種組合，同時(shí)，在兼顧科學(xué)性和本地適用性的前提下設(shè)置病例數(shù)臨界值來區(qū)分核心病種和綜合病種。其中，針對部分歷史數(shù)據(jù)存在的病案數(shù)據(jù)與結(jié)算數(shù)據(jù)不一致、診斷信息缺失、手術(shù)操作填寫不規(guī)范等問題，三個(gè)城市均根據(jù)主診斷、年齡、住院天數(shù)、住院費(fèi)用對歷史數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理，而后用于本地DIP分組。
二是合理確定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，包括測算病種分值和設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級系數(shù)。其中，在測算病種分值方面，以各病種組合近三年全市平均住院醫(yī)療總費(fèi)用為基礎(chǔ)，在剔除各病組極高和極低費(fèi)用的特殊病例后，按照連續(xù)三年平均費(fèi)用1：2：7加權(quán)后作為各病種的平均費(fèi)用。邢臺、宜昌按各病種平均費(fèi)用與當(dāng)?shù)厮谐鲈翰±骄M(fèi)用之間的比例關(guān)系確定各病種分值，贛州將各病種平均費(fèi)用與基準(zhǔn)病種平均費(fèi)用的比值作為各病種分值。在設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級系數(shù)方面，三個(gè)城市綜合考慮定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別、病種結(jié)構(gòu)、功能定位等因素，對同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、相同疾病、相同治療方式實(shí)行相同的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。宜昌還依據(jù)資源消耗水平整體梯次，充分尊重歷史支付方式形成的客觀實(shí)際，按照疾病嚴(yán)重程度、治療方式復(fù)雜程度和實(shí)際資源消耗程度相統(tǒng)一的原則，確定各級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級系數(shù)。
在實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)質(zhì)控與應(yīng)用方面，三個(gè)城市實(shí)時(shí)校驗(yàn)數(shù)據(jù)、建立質(zhì)控流程，并充分發(fā)揮數(shù)據(jù)優(yōu)勢、形成有效監(jiān)管。
一是實(shí)時(shí)校驗(yàn)數(shù)據(jù)，建立質(zhì)控流程。包括數(shù)據(jù)上傳、數(shù)據(jù)校驗(yàn)、反饋修訂。第一，數(shù)據(jù)上傳。包括建立數(shù)據(jù)上傳流程，明確上傳時(shí)限。贛州要求確保醫(yī)保住院患者費(fèi)用結(jié)算后10日內(nèi)完成上傳、修訂，過期不允許再上傳，未上傳數(shù)據(jù)按零元撥付。宜昌要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)于患者出院結(jié)算后7日內(nèi)上傳醫(yī)保結(jié)算清單等數(shù)據(jù)信息，清單數(shù)據(jù)與結(jié)算數(shù)據(jù)保持一致。2021年下半年，宜昌納入DIP結(jié)算的病例約為30萬例，其中按要求及時(shí)上傳醫(yī)保結(jié)算清單的病例約為27萬例，占納入DIP結(jié)算病例總數(shù)的90%。第二，數(shù)據(jù)校驗(yàn)。包括校驗(yàn)規(guī)則和校驗(yàn)方式。校驗(yàn)規(guī)則方面，宜昌建立了3大類20條質(zhì)控規(guī)則，運(yùn)用DIP支付與管理系統(tǒng)，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每日上傳的結(jié)算清單數(shù)據(jù)全量開展質(zhì)量校驗(yàn)（見表1）。2021年下半年，宜昌共校驗(yàn)結(jié)算清單數(shù)據(jù)30萬余條，發(fā)現(xiàn)問題數(shù)據(jù)34785條，占結(jié)算清單數(shù)據(jù)總數(shù)的11.3%。校驗(yàn)方式方面，贛州通過阻斷性校驗(yàn)和選擇性校驗(yàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)質(zhì)控，抽查病案數(shù)量覆蓋全市病案數(shù)量的10%—20%。聚焦醫(yī)保結(jié)算清單問題，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫規(guī)范，提高數(shù)據(jù)質(zhì)量，夯實(shí)數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。第三，反饋修訂。在完成醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)校驗(yàn)后，將校驗(yàn)結(jié)果實(shí)時(shí)反饋給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)根據(jù)反饋問題修訂醫(yī)保結(jié)算清單并重新上傳，提高數(shù)據(jù)的上傳率、入組率、準(zhǔn)確率，形成閉環(huán)循環(huán)質(zhì)控機(jī)制。在此基礎(chǔ)上，贛州與醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立溝通機(jī)制，定期匯總數(shù)據(jù)填報(bào)問題，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)答疑解惑，敦促醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行數(shù)據(jù)整改；邢臺基于數(shù)據(jù)質(zhì)控進(jìn)行分組后，公示分組結(jié)果，針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出異議的分組結(jié)果及修改意見，組織專家評議決定是否采納，按照最終分組結(jié)果確定結(jié)算方案（見圖1）。
二是發(fā)揮數(shù)據(jù)優(yōu)勢，形成有效監(jiān)管。第一，智能監(jiān)管。通過醫(yī)保智能監(jiān)管審核、編碼專家人工審核相結(jié)合的方式，基于結(jié)算清單數(shù)據(jù)與明細(xì)數(shù)據(jù)，建立橫向、縱向等多維度的監(jiān)管規(guī)則。結(jié)合時(shí)間維度，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)費(fèi)用和違規(guī)行為進(jìn)行審核，重點(diǎn)監(jiān)測付費(fèi)運(yùn)行的數(shù)據(jù)質(zhì)量、病種分組合理性、政策運(yùn)行及盈虧狀況，精準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理收費(fèi)、不規(guī)范診療等行為。第二，大數(shù)據(jù)分析。發(fā)揮大數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析優(yōu)勢，將監(jiān)管重點(diǎn)從對微觀醫(yī)療行為科學(xué)性的界定轉(zhuǎn)變?yōu)閷︶t(yī)保付費(fèi)信息真實(shí)性的考核。利用大數(shù)據(jù)特征形成違規(guī)行為監(jiān)管輔助目錄，對醫(yī)療行為規(guī)范程度進(jìn)行量化評估。通過DIP系統(tǒng)監(jiān)測二次入院、低標(biāo)入院、超長住院、死亡風(fēng)險(xiǎn)等違規(guī)行為，扣減相應(yīng)分值。以宜昌為例，基于低標(biāo)入院評分，宜昌實(shí)現(xiàn)了對各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)分值在300分以下病例的監(jiān)測，并利用大數(shù)據(jù)進(jìn)行精準(zhǔn)測算，2021年全市低標(biāo)入院扣減費(fèi)用為142.27萬元，占實(shí)際總費(fèi)用的0.06%；基于二次入院評分，宜昌實(shí)現(xiàn)了對醫(yī)療機(jī)構(gòu)分解住院行為的篩查，結(jié)合不同病種的實(shí)際發(fā)生概率，監(jiān)測7天內(nèi)因相同診斷在同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)再次入院的住院病例，剔除惡性腫瘤與放化療等計(jì)劃再入院情況，2021年宜昌二次入院扣減費(fèi)用為15.11萬元，占實(shí)際總費(fèi)用的0.01%。第三，監(jiān)測分析。一方面，將數(shù)據(jù)質(zhì)控過程中發(fā)現(xiàn)的新問題轉(zhuǎn)化為審核規(guī)則，提升數(shù)據(jù)治理能力。例如，贛州以月度、季度、年度為節(jié)點(diǎn)開展數(shù)據(jù)監(jiān)測，通過雙隨機(jī)抽查、實(shí)地檢查、專項(xiàng)督查、聯(lián)動(dòng)檢查、醫(yī)療機(jī)構(gòu)互查等監(jiān)管模式進(jìn)行問題篩查，并將篩查發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)反饋至醫(yī)療機(jī)構(gòu)，通過多輪修訂，不斷提升數(shù)據(jù)監(jiān)管和監(jiān)測能力。此外，基于數(shù)據(jù)監(jiān)測，贛州深入分析定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為及患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，動(dòng)態(tài)分析和客觀反映醫(yī)療保障基金、支付方式和標(biāo)準(zhǔn)、病種費(fèi)用差異等特異指征，為深化醫(yī)保支付方式改革提供決策參考。
數(shù)據(jù)治理存在三個(gè)主要問題
一是結(jié)算清單上傳不及時(shí)。部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)質(zhì)控意識不強(qiáng)，結(jié)算清單上傳不及時(shí)，長期“掛賬”，特別是部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)基礎(chǔ)薄弱，結(jié)算清單數(shù)據(jù)上傳渠道不暢，嚴(yán)重“堵車”。
二是結(jié)算清單數(shù)據(jù)項(xiàng)不完整。部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)未對填報(bào)數(shù)據(jù)的完整性進(jìn)行檢查，導(dǎo)致上傳結(jié)算清單數(shù)據(jù)項(xiàng)不完整。主要錯(cuò)誤類型為患者基本信息填寫不完整、年齡為空、主診斷為空、手術(shù)操作為空、出入院時(shí)間為空等。
三是結(jié)算清單填寫不規(guī)范。部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)未對填報(bào)數(shù)據(jù)進(jìn)行邏輯性校驗(yàn)，導(dǎo)致結(jié)算清單填寫不規(guī)范。其中，對納入DIP結(jié)算影響較大的錯(cuò)誤類型主要有：主診斷不在疾病診斷分類與代碼庫中；將不宜作為主診斷的編碼（無法體現(xiàn)醫(yī)保資源消耗）作為主診斷上傳；上傳多個(gè)主診斷；主診斷與主手術(shù)選擇不匹配；診斷或手術(shù)選擇錯(cuò)誤，造成與年齡或性別沖突；主診斷名稱與代碼填反；醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱和代碼填反；參保類型有誤；統(tǒng)籌區(qū)代碼有誤；同時(shí)填寫門診慢性病和住院信息等。
六舉措提升數(shù)據(jù)質(zhì)控管理水平
一是建立質(zhì)控領(lǐng)導(dǎo)小組。以邢臺為例，其組建全市病案質(zhì)控專家組，專家成員由河北省第二醫(yī)院、邢臺市人民醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病案質(zhì)控專家組成，主要職責(zé)是對全市結(jié)算清單審核和分組反饋的問題進(jìn)行研究并提出解決方案、對市本級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病案進(jìn)行“隨機(jī)+重點(diǎn)”抽查、不定期對縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案質(zhì)控工作進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)以提升全市病案質(zhì)控整體水平。
二是制定相應(yīng)的管理辦法。以宜昌為例，通過制定《宜昌市區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)數(shù)據(jù)管理辦法》，宜昌明確了數(shù)據(jù)管理的職責(zé)分工，以及采集與匯聚、質(zhì)量控制、管理與應(yīng)用、安全保護(hù)等全周期的數(shù)據(jù)管理內(nèi)容，同時(shí)要求醫(yī)保部門和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合開展基線調(diào)查，收集醫(yī)保基金運(yùn)行數(shù)據(jù)，全面反映按病種分值付費(fèi)實(shí)施前后的變化情況。
三是開展數(shù)據(jù)治理調(diào)研分析。2021年7月至8月，贛州對全市122家試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展了DIP數(shù)據(jù)治理中期調(diào)研，通報(bào)通過智能校驗(yàn)系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保結(jié)算清單填報(bào)典型錯(cuò)誤。此外，還編寫下發(fā)《贛州市醫(yī)保結(jié)算清單編碼錯(cuò)誤典型案例分析手冊》（第一版），引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)掌握編碼原則、審核標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)精準(zhǔn)編碼。
四是開展數(shù)據(jù)質(zhì)控專題培訓(xùn)。在建立數(shù)據(jù)治理機(jī)制的基礎(chǔ)上，需不斷加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案、財(cái)務(wù)等部門的數(shù)據(jù)規(guī)范化培訓(xùn)工作。邢臺制定了《醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)質(zhì)控規(guī)范》，及時(shí)對各醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保、病案等相關(guān)科室工作人員進(jìn)行專題培訓(xùn)，并將培訓(xùn)內(nèi)容傳達(dá)至全院。
五是定期發(fā)布數(shù)據(jù)質(zhì)控情況。贛州每月定期發(fā)布月度付費(fèi)數(shù)據(jù)信息簡報(bào)，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)掌握付費(fèi)情況，以此提高數(shù)據(jù)的上傳率、入組率、準(zhǔn)確率。宜昌采取“周通報(bào)”的方式，對全市開展住院業(yè)務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保結(jié)算清單上傳情況進(jìn)行通報(bào)，并對結(jié)算清單上傳不全、不及時(shí)、不準(zhǔn)確等問題進(jìn)行重點(diǎn)督辦。2021年終清算前，宜昌共督辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)齊醫(yī)保結(jié)算清單3萬余單，質(zhì)控合格率、入組率均達(dá)100%。
六是將病案質(zhì)量評審結(jié)果與結(jié)算掛鉤。宜昌建立了病案質(zhì)量評審制度，將數(shù)據(jù)質(zhì)控質(zhì)量與醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度清算直接掛鉤。病案質(zhì)量評審由病案質(zhì)量指數(shù)考核和病案質(zhì)量專家評審兩部分組成，病案質(zhì)量指數(shù)考核結(jié)果和病案質(zhì)量專家評審結(jié)果在病案質(zhì)量評審結(jié)果中各占50%權(quán)重。將醫(yī)療機(jī)構(gòu)DIP應(yīng)結(jié)算費(fèi)用的5%作為病案質(zhì)量調(diào)節(jié)金，并根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案質(zhì)量評審總得分確定的病案質(zhì)量指數(shù)兌付病案質(zhì)量調(diào)節(jié)金。
（來源：中國醫(yī)療保險(xiǎn)）