國(guó)家醫(yī)保局近日發(fā)布《2021年全國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》（以下簡(jiǎn)稱：《統(tǒng)計(jì)公報(bào)》）。從《統(tǒng)計(jì)公報(bào)》公布的數(shù)據(jù)來(lái)看，醫(yī)保全民覆蓋的基本態(tài)勢(shì)依然牢固，基金運(yùn)行安全平穩(wěn)，醫(yī)保的職能作用有效發(fā)揮，醫(yī)保的戰(zhàn)略購(gòu)買者角色特征日漸凸顯，人民群眾得到了更多的醫(yī)保實(shí)惠。這一切，既為實(shí)施醫(yī)?！笆奈濉币?guī)劃開(kāi)好了頭、起好了步，也為醫(yī)保應(yīng)對(duì)我國(guó)日益嚴(yán)重的人口老齡化所帶來(lái)的挑戰(zhàn)，夯實(shí)了財(cái)務(wù)基礎(chǔ)，做好了政策準(zhǔn)備，從而為醫(yī)保事業(yè)的平穩(wěn)運(yùn)行、可持續(xù)發(fā)展積蓄了后勁。
一、制度平穩(wěn)運(yùn)行的基礎(chǔ)更加厚實(shí)
對(duì)于我國(guó)而言，醫(yī)保制度運(yùn)行是否平穩(wěn)可以用三個(gè)指標(biāo)來(lái)予以判斷：一是制度覆蓋面是否一直維護(hù)在一個(gè)較高水平上，體現(xiàn)的是人民群眾對(duì)制度的認(rèn)可程度，也就是制度的群眾基礎(chǔ)；二是制度運(yùn)行的財(cái)務(wù)狀況是否一直保持良好，體現(xiàn)的是制度可持續(xù)發(fā)展的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)；三是信息技術(shù)是否已經(jīng)在醫(yī)保系統(tǒng)得到全面廣泛的應(yīng)用，體現(xiàn)的是醫(yī)保管理服務(wù)的技術(shù)基礎(chǔ)。由于異地就醫(yī)直接結(jié)算對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)的應(yīng)用要求相對(duì)比較高，因此，異地就醫(yī)直接結(jié)算數(shù)據(jù)可以在一定程度上反映醫(yī)保部門應(yīng)用信息技術(shù)的廣泛程度以及能力水平。
（一）醫(yī)保全民覆蓋態(tài)勢(shì)十分穩(wěn)固
根據(jù)《統(tǒng)計(jì)公報(bào)》發(fā)布的數(shù)據(jù)，截至2021年底，全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)136297萬(wàn)人。而根據(jù)《2021年國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》發(fā)布的數(shù)據(jù)，截止2021年年末，全國(guó)人口141260萬(wàn)人。據(jù)此計(jì)算，2021年基本醫(yī)保參保率達(dá)到96.49%，如果扣減不在參保范圍的人員（如現(xiàn)役軍人等），實(shí)際參保率將更高。自國(guó)家醫(yī)保局2018年組建以來(lái)，參保率一直穩(wěn)定在95%以上，說(shuō)明醫(yī)保全民覆蓋的態(tài)勢(shì)十分穩(wěn)固。
再來(lái)看另一組數(shù)據(jù)。截至2021年底，職工醫(yī)保參保人數(shù)35431萬(wàn)人，比上年增加976萬(wàn)人；城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)100866萬(wàn)人，比上年減少0.8%。而從總體上來(lái)看，2021年參保人數(shù)比2020年增加166萬(wàn)人（2020年參保人數(shù)為136131萬(wàn)人）。意味著更多原參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人轉(zhuǎn)而選擇參加待遇水平更高的職工醫(yī)保，說(shuō)明人民群眾的醫(yī)保意識(shí)在不斷提升。
（二）醫(yī)保制度財(cái)務(wù)狀況總體良好
2021年，基本醫(yī)保（含生育保險(xiǎn)）基金收入增長(zhǎng)率15.6%，略高于14.3%的基金支出增長(zhǎng)率，繼續(xù)保持“收支平衡，略有結(jié)余”的基本態(tài)勢(shì)，說(shuō)明醫(yī)保制度運(yùn)行平穩(wěn)，財(cái)務(wù)狀況總體良好，為醫(yī)保可持續(xù)發(fā)展提供了資金保障。
截至2021年底，全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）基金累計(jì)結(jié)存36156.30億元，累計(jì)結(jié)存額比上年多4656.3億元，醫(yī)保制度運(yùn)行的財(cái)務(wù)基礎(chǔ)更加堅(jiān)固，更為重要的是為醫(yī)保制度的持續(xù)深化改革奠定了堅(jiān)實(shí)的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。
（三）異地就醫(yī)直接結(jié)算廣泛開(kāi)展
據(jù)了解，目前所有統(tǒng)籌地區(qū)都已開(kāi)通住院和普通門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算、跨省異地就醫(yī)線上備案。2021年，已開(kāi)通聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)4.56萬(wàn)家，比2020年多了0.12萬(wàn)家；聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算醫(yī)藥費(fèi)用的定點(diǎn)零售藥店8.27萬(wàn)家，門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算達(dá)到949.60萬(wàn)人次；住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算達(dá)到440.59萬(wàn)人次，比2020年多了140.36萬(wàn)人次。
枯燥的數(shù)字背后是千千萬(wàn)萬(wàn)異地就醫(yī)患者醫(yī)療權(quán)益的切實(shí)保障，而這一切醫(yī)保權(quán)益之所以能夠順利實(shí)現(xiàn)離不開(kāi)功能強(qiáng)大的醫(yī)保信息系統(tǒng)提供的技術(shù)支持。這也從一個(gè)側(cè)面說(shuō)明，經(jīng)過(guò)多年努力，醫(yī)保事業(yè)發(fā)展已經(jīng)有了厚實(shí)的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)提供技術(shù)支撐，從而有力地保障并推動(dòng)著醫(yī)保管理服務(wù)水平的不斷提升。
二、人民群眾的醫(yī)保待遇鞏固完善
各級(jí)醫(yī)保局組建以來(lái)，堅(jiān)持以人民健康為中心的服務(wù)理念，把維護(hù)人民生命安全和身體健康放在首位，著力完善并不斷鞏固人民群眾的醫(yī)保待遇，藥品目錄持續(xù)擴(kuò)大，集采工作有序開(kāi)展，保障水平穩(wěn)步提升，人民群眾的醫(yī)保獲得感、幸福感、安全感明顯提升。從數(shù)據(jù)上看，2021年，全國(guó)醫(yī)保工作依然保持并延續(xù)著這一態(tài)勢(shì)。
（一）藥品目錄不斷擴(kuò)容
2021年，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布的《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2021年）》共收載西藥和中成藥共2860種，其中，西藥1486種，中成藥1374種，年內(nèi)新納入藥品74個(gè)。另含中藥飲片892種。這是國(guó)家醫(yī)保局自組建以來(lái)，連續(xù)第三年發(fā)布醫(yī)保藥品目錄，也是連續(xù)第三次實(shí)行醫(yī)保藥品目錄的動(dòng)態(tài)調(diào)整、總量擴(kuò)容。更多的藥品被納入醫(yī)保目錄，意味著人民群眾能夠享受到更多的醫(yī)保實(shí)惠，更為優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保障。
特別值得一提的是，國(guó)家醫(yī)保局自2018年成立以來(lái)，充分發(fā)揮醫(yī)保部門的職能作用，連續(xù)4次開(kāi)展醫(yī)保藥品目錄準(zhǔn)入談判，累計(jì)將250種藥品通過(guò)談判新增進(jìn)入目錄，價(jià)格平均降幅超過(guò)50%。2021年，協(xié)議期內(nèi)221種談判藥報(bào)銷1.4億人次。通過(guò)談判降價(jià)和醫(yī)保報(bào)銷，年內(nèi)累計(jì)為患者減負(fù)1494.9億元。
（二）集采工作持續(xù)開(kāi)展
為進(jìn)一步降低人民群眾使用藥品和藥用耗材的費(fèi)用負(fù)擔(dān)，醫(yī)保部門充分利用其作為醫(yī)藥服務(wù)購(gòu)買第三方的集團(tuán)購(gòu)買力，持續(xù)組織開(kāi)展藥品和醫(yī)用耗材的集中帶量采購(gòu)工作，藥耗價(jià)格進(jìn)一步降低。
根據(jù)《統(tǒng)計(jì)公報(bào)》發(fā)布的數(shù)據(jù)，2021年，開(kāi)展三批國(guó)家組織藥品集中帶量采購(gòu)，涉及122個(gè)品種，平均降價(jià)52%。開(kāi)展國(guó)家組織人工關(guān)節(jié)集采，髖關(guān)節(jié)平均價(jià)格從3.5萬(wàn)元降到7000元左右，膝關(guān)節(jié)平均價(jià)格從3.2萬(wàn)元降至5000元左右，平均降價(jià)82%。另?yè)?jù)了解，42個(gè)胰島素專項(xiàng)集采品種平均降價(jià)48％，再加上人工髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)集采產(chǎn)品的降價(jià)，預(yù)計(jì)惠及近1100萬(wàn)患者，每年減負(fù)近300億元；前五批國(guó)家集采藥品和冠脈支架，2021年節(jié)省藥耗費(fèi)用近1700億元。
（三）保障水平持續(xù)鞏固
隨著我國(guó)基本醫(yī)療保障制度的不斷完善，參保群眾在2021年的待遇保障水平進(jìn)一步得到鞏固。主要體現(xiàn)在如下三個(gè)方面：
一是職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付比例84.4%，其中：三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付比例分別為83.4%、86.9%、87.9%；居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付比例69.3%，其中：三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付分別為64.9%、72.6%、77.4%。參?；颊哒叻秶鷥?nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例繼續(xù)維持在一個(gè)合理的水平區(qū)間內(nèi)。
二是享受各項(xiàng)生育保險(xiǎn)待遇1321萬(wàn)人次，比上年增加154萬(wàn)人次，比上年增長(zhǎng)13.2%。生育保險(xiǎn)人均生育待遇支出為 22261元，比上年增長(zhǎng)1.3%。
三是全國(guó)累計(jì)實(shí)施門診和住院救助10126萬(wàn)人次，比上年增加1722萬(wàn)人次；次均住院救助1074元，比上年增加18元。
三、面對(duì)醫(yī)保的未來(lái)挑戰(zhàn)謀篇布局
隨著我國(guó)老齡化程度的不斷加深，醫(yī)保基金將面臨著越來(lái)越嚴(yán)重的支付壓力，制度的可持續(xù)性也將面臨著越來(lái)越嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，迫切需要醫(yī)保部門未雨綢繆，提前做好應(yīng)對(duì)未來(lái)的各項(xiàng)可知以及未知的各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)和挑戰(zhàn)的準(zhǔn)備。為此，2021年醫(yī)保部門重點(diǎn)開(kāi)展了如下三項(xiàng)工作：
（一）全面啟動(dòng)醫(yī)保支付方式改革
截至2021年底，全國(guó)30個(gè)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市和71個(gè)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值（DIP）付費(fèi)試點(diǎn)城市全部進(jìn)入實(shí)際付費(fèi)階段。
據(jù)了解，三年試點(diǎn)取得了明顯成效，試點(diǎn)城市的醫(yī)療費(fèi)用支出、尤其是住院費(fèi)用的持續(xù)快速增長(zhǎng)趨勢(shì)得到有效控制，參保人就醫(yī)的自費(fèi)比例也有所下降，醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)減輕，醫(yī)?；鸬氖褂眯蔬M(jìn)一步提高，也在一定程度上發(fā)揮了對(duì)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的調(diào)控作用，推動(dòng)分級(jí)診療，形成科學(xué)有序就醫(yī)格局，促進(jìn)并支持了醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展，初步實(shí)現(xiàn)了醫(yī)-保-患三方共贏的局面。
為進(jìn)一步擴(kuò)大試點(diǎn)成效，加快建立一整套管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制，2021年11月19日，國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》，明確要求實(shí)現(xiàn)“四個(gè)全面覆蓋”，即：從2022到2024年，全面完成DRG/DIP付費(fèi)方式改革任務(wù)。到2024年底，全國(guó)所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開(kāi)展DRG/DIP付費(fèi)方式改革工作；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開(kāi)展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本實(shí)現(xiàn)病種、醫(yī)保基金全覆蓋。
（二）常態(tài)化制度化開(kāi)展基金監(jiān)管
醫(yī)?；鹗轻t(yī)保制度正常運(yùn)行的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，只有基金安全才能保證制度行穩(wěn)致遠(yuǎn)。加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管是維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?、促進(jìn)醫(yī)?；鹩行褂玫闹匾e措，也是維護(hù)廣大人民群眾醫(yī)保合法權(quán)益的必要手段。長(zhǎng)期以來(lái)，黨中央、國(guó)務(wù)院一直十分重視醫(yī)保基金監(jiān)管工作，作出了一系列重要的決策部署，頒發(fā)了一系列法規(guī)政策文件。國(guó)家醫(yī)保局自組建以來(lái)，組織開(kāi)展了一系列強(qiáng)化基金監(jiān)管的重大行動(dòng)，常態(tài)化、制度化、規(guī)范化、系統(tǒng)化的醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作體系機(jī)制已初步形成，從而為醫(yī)保事業(yè)的平穩(wěn)健康可持續(xù)發(fā)展奠定了非常重要的行政管理基礎(chǔ)。
2021年，醫(yī)保部門繼續(xù)開(kāi)展行政部門專項(xiàng)檢查和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)日常核查工作，成效依然顯著，醫(yī)?；鸶影踩８鶕?jù)《統(tǒng)計(jì)公報(bào)》公布的數(shù)據(jù)，全國(guó)醫(yī)保部門在2021年共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)70.8萬(wàn)家，處理違法違規(guī)機(jī)構(gòu)41.4萬(wàn)家，其中解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議4181家，行政處罰7088家，移交司法機(jī)關(guān)404家；處理參保人員45704人，其中，暫停醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算6472人，移交司法機(jī)關(guān)1789人。全年共追回醫(yī)保資金234.18億元。組織開(kāi)展飛行檢查30組次，檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)68家、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)30家，查出涉嫌違法違規(guī)資金5.58億元。
（三）有序推進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)工作
根據(jù)《第七次人口普查統(tǒng)計(jì)公報(bào)》發(fā)布的數(shù)據(jù)，以2020年11月1日零時(shí)為標(biāo)準(zhǔn)時(shí)點(diǎn)，我國(guó)總?cè)丝?4.4億人，60歲及以上人口占全部人口18.7%，其中：65歲及以上人口占全部人口13.5%。上述數(shù)據(jù)說(shuō)明我國(guó)已抵達(dá)深度老齡化社會(huì)的門口，不久就將進(jìn)入真正意義上的老齡社會(huì)。隨著我國(guó)人口老齡化程度的不斷加深，因年老體弱多病而喪失生活自理能力的老人數(shù)量將不斷增加，在人口流動(dòng)加快和家庭結(jié)構(gòu)小型化的現(xiàn)實(shí)背景下，社會(huì)化長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)需求將越來(lái)越迫切。
國(guó)家醫(yī)保局高度重視長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)工作，在充分肯定地方開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作取得初步成效的同時(shí)，并在2020年作出進(jìn)一步擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的重大決策部署。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2021年，全國(guó)49個(gè)試點(diǎn)城市中參加長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)人數(shù)共14460.7萬(wàn)人，享受待遇人數(shù)108.7萬(wàn)人。2021年基金收入260.6億元，基金支出168.4億元。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)6819個(gè)。護(hù)理服務(wù)人員30.2萬(wàn)人。
（來(lái)源：中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)）