國家醫(yī)療保障局《關(guān)于印發(fā)DRG/DIP 支付方式改革三年行動計劃的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號）公布，吹響了DRG/DIP 支付方式改革的號角，通過三年的時間實現(xiàn)“統(tǒng)籌地區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、病種分組、醫(yī)保基金”四個方面全面覆蓋， DRG/DIP 支付方式改革推動醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部運營管理機(jī)制的根本轉(zhuǎn)變，賦能“臨床路徑”被動變主動。
按項目付費 為何“臨床路徑”不愿用
現(xiàn)行的醫(yī)保支付方式，“按項目付費”，猶如“醫(yī)生點餐”醫(yī)?！百I單”，醫(yī)院要獲得較好的收益，就需要做更多的項目，容易誘導(dǎo)和推動“看病貴”，造成有限醫(yī)保基金支付“壓力重重”，醫(yī)保采取“機(jī)構(gòu)總額預(yù)算和次均費用考核”，各家醫(yī)院為了爭取“醫(yī)保總額預(yù)算”不下降，防止下年醫(yī)保總額預(yù)算“蛋糕”份額縮小，運營策略都相應(yīng)采取都“超額預(yù)算”沖動。
衛(wèi)健部門從“醫(yī)療質(zhì)量”和“醫(yī)療服務(wù)行為”規(guī)范方面，強(qiáng)力推動臨床路徑，但是現(xiàn)實是由于醫(yī)保按照“項目付費”，醫(yī)院從主觀上不很樂意推動，醫(yī)生也不樂意配合執(zhí)行“臨床路徑”，就是“入徑”，變異出徑率也很高，臨床路徑管理“流于形式”。
主要原因是規(guī)范的臨床路徑，會影響到醫(yī)保支付結(jié)算水平，會直接影響醫(yī)院的收益，影響醫(yī)生的醫(yī)療決策行為和收入待遇。此外，因臨床路徑管理軟件友好度不高，設(shè)計不規(guī)范，增加了醫(yī)生的工作量。
DRG/DIP支付改革賦能 醫(yī)院推行“臨床路徑”被動變主動
DRG/DIP支付方式改革，按照病組付費，等于給每各病組定了支付結(jié)算的最高價，倒逼醫(yī)院在有限的醫(yī)保支付價的范圍內(nèi)，如何在保證醫(yī)療質(zhì)量安全的前提下，優(yōu)化和降低成本，獲得合理的病組盈余。
“臨床路徑”作為保證醫(yī)療質(zhì)量、規(guī)范醫(yī)療行為最好的管理工具，只有在DRG/DIP支付方式改革的前提下，才會引起醫(yī)院高度重視，才會發(fā)揮最大的作用，才會從“被動”變“主動”。
第一，“臨床路徑”規(guī)范醫(yī)療行為，減少了過度用藥、過度檢查、過度治療，提高了病種的收益。
第二，通過路徑管理，提高了醫(yī)療質(zhì)量，保證了醫(yī)療安全，對于防范感染、合并癥、質(zhì)量事故、醫(yī)療糾紛等，都具有重要的作用。間接降低了病種質(zhì)量成本，提高了效益。
第三，通過臨床路徑管理，合理的測算了病種標(biāo)準(zhǔn)成本，推動了病種成本核算，通過循證回歸分析，與標(biāo)準(zhǔn)成本比較，促進(jìn)病種成本的優(yōu)化和降低。
第四，通過臨床路徑管理，在DRG/DIP病種成本核算的前提下，激勵醫(yī)院進(jìn)行病種結(jié)構(gòu)調(diào)整，加強(qiáng)人才和學(xué)科建設(shè)。
醫(yī)院運營績效管理如何配套“協(xié)同”
臨床路徑推行，需要醫(yī)院運營績效管理改革配套“協(xié)同”，才能更好的發(fā)揮臨床路徑的最大作用?？冃Ъ钜龑?dǎo)主要方法和措施包括：
第一，篩選各科集中度較高的前5-10種的優(yōu)勢病種，進(jìn)行臨床路徑管理。
第二，對篩選的優(yōu)勢病種，按照前3年費用數(shù)據(jù)，進(jìn)行循證回歸分析，測算費用均值和中位值，為制定臨床路徑費用管理提供決策參考。
第三，預(yù)測DRG/DIP醫(yī)保支付水平，與臨床路徑病種循證回歸分析費用對比比較，探索合理費用水平。
第四，按照臨床路徑病種醫(yī)保DRG/DIP醫(yī)保支付水平，盈余貢獻(xiàn)情況及病種疑難風(fēng)險程度（CMI）等，設(shè)定績效系數(shù)。
第五，績效核算到臨床路徑病種到主診醫(yī)師，對于臨床路徑變異的病種，績效打折計算。
總之，只有DRG/DIP支付改革賦能“臨床路徑”推行，醫(yī)院才能回由被動變主動，才能充分發(fā)揮“臨床路徑”的最大作用。
（來源：中國醫(yī)療保險）