皰疹性咽峽炎是由腸道病毒（Enterovirus）感染引起的兒童急性上呼吸道感染性疾病，病原為腸道病毒，主要血清型有柯薩奇病毒A型（Coxsackievirus-A，CV-A）和腸道病毒71型（Enterovirus-A71，EV-A71）。發(fā)病時(shí)以發(fā)熱、咽痛、口咽部皰疹為主要臨床癥狀，小嬰兒常以因疼痛而哭鬧、影響進(jìn)食進(jìn)水。
皰疹性咽峽炎大多數(shù)預(yù)后良好，病程一般1周左右痊愈，期間局部噴涂抗病毒藥物干擾素α能夠快速緩解疼痛，改善臨床癥狀。，但部分低齡兒童，尤其3歲以下幼兒可表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱且不易退、易驚、肢體抖動(dòng)、呼吸、心率增快等全身癥狀，類似類似重癥手足口病臨床表現(xiàn)。這種全身性臨床表現(xiàn)的發(fā)病機(jī)制是什么？臨床診治中又該如何辨別并盡早處置呢？
腸道病毒致病機(jī)制
腸道病毒是由消化道侵入機(jī)體引起病毒血癥，并隨血流到達(dá)全身各個(gè)器官，在相應(yīng)的靶器官或組織中繁殖，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)逆向軸突運(yùn)輸為病毒在體內(nèi)傳輸?shù)闹饕緩?，病毒在特定組織如肌肉、脊髓、腦組織中進(jìn)行復(fù)制，進(jìn)而引起一系列病變效應(yīng)。目前研究發(fā)現(xiàn)組織損傷病變機(jī)制包括：
（1）抗病毒免疫失衡：有研究證明，腸道病毒感染性腦干腦炎和肺水腫患兒的外周血CD4和CD8淋巴細(xì)胞減少，而CD4+、CD8+ T淋巴細(xì)胞和B細(xì)胞產(chǎn)生的特異性抗體一樣都是機(jī)體抗病毒的重要免疫防線?？共《镜募?xì)胞免疫、體液免疫力降低使得病毒在靶組織內(nèi)復(fù)制并擴(kuò)散，是引起病毒性腦干腦炎、肺水腫的重要原因之一。
（2）病毒誘發(fā)組織炎癥：病毒可誘使機(jī)體T細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和人類單核細(xì)胞產(chǎn)生促炎因子如TNF-α和巨噬細(xì)胞遷移抑制因子等，樹突狀細(xì)胞也會(huì)在病毒感染的觸發(fā)下釋放促炎因子IL-6、IL-12和TNF-α。EV71腦炎患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)病毒感染區(qū)域都有炎癥存在，提示病毒引發(fā)的神經(jīng)組織感染與病毒誘發(fā)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥有關(guān)聯(lián)。另有研究發(fā)現(xiàn)促炎因子與病毒引發(fā)的肺水腫也有相關(guān)性， EV71破壞腦干組織的特定調(diào)節(jié)功能結(jié)構(gòu)，引起自主神經(jīng)功能紊亂，而導(dǎo)致肺水腫。IL-10、IL-13、IFN-γ等炎性介質(zhì)大量釋放也會(huì)導(dǎo)致肺血管通透性增加和血漿外滲。
（3）宿主細(xì)胞抗氧化能力下降：Ho等發(fā)現(xiàn)，腸道病毒的復(fù)制在氧化環(huán)境下會(huì)更加活躍，同時(shí)病毒蛋白表達(dá)會(huì)通過一個(gè)未知機(jī)制誘生活性氧產(chǎn)物，建立了活性氧產(chǎn)物和病毒復(fù)制的惡性循環(huán)，導(dǎo)致強(qiáng)烈的細(xì)胞病變效應(yīng)和病毒復(fù)制。
重視EV感染導(dǎo)致的組織損傷和重癥發(fā)生
對(duì)于腸道病毒感染導(dǎo)致的皰疹性咽峽炎患兒，盡早評(píng)估重癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)并采取積極的防范措施，以及早期給予積極的抗病毒治療是減輕組織損傷、降低重癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵策略。
在臨床門診中，如明確為EV71感染、患兒年齡小于3歲、且高熱超過3天，應(yīng)對(duì)病情進(jìn)展為重癥的風(fēng)險(xiǎn)及時(shí)加以重視。
目前尚無特定的抗腸道病毒藥物。腸道病毒為RNA病毒，不應(yīng)使用抗DNA病毒藥物如阿昔洛韋、更昔洛韋、單磷酸阿糖腺苷等?？紤]藥物安全性，利巴韋林也不作為常規(guī)抗腸道病毒感染的治療藥物。部分病例在病程初期血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例及C反應(yīng)蛋白升高；建議次日復(fù)查以上指標(biāo)，若明顯下降或正常，無細(xì)菌感染的依據(jù)，則無需使用抗菌藥物。
人干擾素α1b（IFNα1b）是抗病毒免疫的重要調(diào)節(jié)因子，其廣譜抗病毒機(jī)制主要為誘導(dǎo)細(xì)胞產(chǎn)生抗病毒蛋白，抑制病毒在細(xì)胞內(nèi)復(fù)制和擴(kuò)散，減輕病毒對(duì)組織細(xì)胞的損傷。同時(shí)通過調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，增強(qiáng)免疫細(xì)胞抗病毒能力，清除病毒顆粒和受感染細(xì)胞。
一項(xiàng)隨機(jī)、對(duì)照、多中心臨床研究顯示，腸道病毒感染神經(jīng)受累期患兒經(jīng)IFNα1b霧化吸入治療，可明顯縮短患兒熱程，促進(jìn)恢復(fù)正常進(jìn)食，并改善易驚、肢體抖動(dòng)等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，起到阻斷病情的進(jìn)展作用，且無明顯不良反應(yīng)。除了改善臨床癥狀，經(jīng)IFNα1b治療患兒的腦脊液細(xì)胞數(shù)及蛋白水平也得以明顯恢復(fù)。
另外一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)：皰疹性咽峽炎患兒的CK-MB、LDH均明顯升高，對(duì)患兒進(jìn)行IFNα1b治療1周后發(fā)現(xiàn)，患兒的 CK-MB、LDH 表達(dá)水平明顯低于無IFNα1b治療的對(duì)照組，表明IFNα1b可有效降低 CK-MB、LDH 水平表達(dá)，提示對(duì)心肌細(xì)胞具有一定的保護(hù)作用。研究還發(fā)現(xiàn)經(jīng)IFNα1b治療后，VE患兒外周血CD3+T 細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞、CD4+/CD8+ 水平較治療前顯著升高，CD8+T細(xì)胞降低。提示干擾素改善機(jī)體抗病毒免疫機(jī)制。
以上證據(jù)均表明，霧化吸入IFNα1b除了能有助于緩解腸道病毒感染?。ò捬?、手足口）癥狀外，還具有改善患兒的細(xì)胞免疫功能狀態(tài)，使機(jī)體損傷的免疫系統(tǒng)得到更快的修復(fù)，從而保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞，預(yù)防疾病重癥化的作用。
《皰疹性咽峽炎診斷及治療專家共識(shí)（2019版）和《手足口病診療指南（2018年版）》中， IFN-α均被推薦為病因治療的唯一抗病毒藥物。IFNα1b霧化吸入治療腸道病毒感染（皰咽、手足口）對(duì)神經(jīng)細(xì)胞、心肌細(xì)胞的保護(hù)具有系統(tǒng)的循證證據(jù)支持，提示可作為疾病早期控制重癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的重要手段。
（來源：運(yùn)私塾）