“健康是幸福生活最重要的指標(biāo)”，基本醫(yī)保制度則是保障全民健康的重要基石。為適應(yīng)人口流動背景下的醫(yī)療保障需求，我國于2016年啟動了住院費用跨省直接結(jié)算工作，由國家人力資源和社會保障部和原國家衛(wèi)生計生委分別對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的參保人群建立了跨省就醫(yī)直接結(jié)算管理辦法，即《關(guān)于做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算工作的通知》（人社部發(fā)〔2016〕120號）和《關(guān)于印發(fā)全國新型農(nóng)村合作醫(yī)療異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報實施方案的通知》（國衛(wèi)基層發(fā)〔2016〕23號）。截至2022年5月底，全國住院費用跨省直接結(jié)算已聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)5.71萬家，基本覆蓋了所有一至三級定點醫(yī)院，已成為保障異地就醫(yī)人員基本醫(yī)保權(quán)益的重要制度安排。
隨著人口流動呈現(xiàn)規(guī)模大幅增加和家庭化流動趨勢日漸明顯等特點，跨省就醫(yī)人員對基本醫(yī)保直接結(jié)算的需求不斷迭代，跨省就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)體系經(jīng)歷了機構(gòu)整合、服務(wù)拓展、放管服等一系列改革，在不斷滿足跨省就醫(yī)人員醫(yī)保服務(wù)需求，減輕群眾異地就醫(yī)負擔(dān)，優(yōu)化結(jié)算流程等方面做出了大量的有益嘗試，人民群眾獲得感持續(xù)提升。在此背景下，原有的管理辦法已不能完全涵蓋當(dāng)前的跨省就醫(yī)直接結(jié)算業(yè)務(wù)，亟需對其進行整合更新以適應(yīng)當(dāng)前的工作需要，從而在深化醫(yī)保制度改革框架下引領(lǐng)直接結(jié)算服務(wù)體系的高質(zhì)量發(fā)展。
《國家醫(yī)療保障局 財政部關(guān)于進一步做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》（以下簡稱《通知》）的出臺，為十四五期間開展基本醫(yī)?？缡‘惖鼐歪t(yī)直接結(jié)算工作提供了行動指南，具有里程碑意義?！锻ㄖ分攸c從備案管理、基金支付、結(jié)算管理、資金管理和結(jié)算能力建設(shè)5個方面對做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作進行了全面部署，并對群眾普遍關(guān)心的關(guān)鍵環(huán)節(jié)提出了更為細化的管理要求?？傮w來看，《通知》體現(xiàn)了以下三個亮點：
一是人群全覆蓋?！锻ㄖ吩谠小爱惖匕仓猛诵萑藛T、異地長期居住人員、常駐異地工作人員和異地轉(zhuǎn)診人員”四類跨省異地就醫(yī)備案人員基礎(chǔ)上，增加了其他臨時異地就醫(yī)人員，并規(guī)定將異地急診、搶救人員按照視同備案人員管理，至此，實現(xiàn)了跨省異地就醫(yī)人員的全覆蓋。
“備案管理”作為異地就醫(yī)的第一步，是保證異地就醫(yī)人員公平享受直接結(jié)算待遇的“起點”，也是維護良好就醫(yī)秩序、落實分級診療要求的重要管理機制。對于異地急診、搶救人員的備案身份早已得到各地認可，并一直屬于異地就醫(yī)可報銷范圍。對于其他臨時異地就醫(yī)人員，則經(jīng)歷了審核到承諾的發(fā)展過程。
“異地就醫(yī)身份認定標(biāo)準(zhǔn)”是備案的基礎(chǔ)，它決定了參保人是否符合“合情合理的異地就醫(yī)”的前提條件。從我國1.25億跨省流動人口情況來看，異地安置養(yǎng)老、長期居住、常駐異地工作等人群雖然均具有跨省異地就醫(yī)的客觀需求，但其經(jīng)濟社會狀況的不同造成了證明其長期異地生活狀態(tài)的難度存在差異。當(dāng)前備案審核過程中對于以居住為目的的人員主要以戶口本、居住證、房產(chǎn)證為審核依據(jù)，對于以工作為目標(biāo)的人員主要以工作證明為審核依據(jù)，但從大部分地區(qū)情況來看，以上證明往往還需要有居住期限、社保繳費、房屋租賃、正規(guī)就業(yè)等前置條件，造成了一部分在省外長期居住的人群難以通過正規(guī)渠道證明自己的身份，2017年流動人口監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，僅有59.4%的人員擁有固定期限或非固定期限的勞動合同，21.9%的跨省流動人員不知曉或未獲得流入地的居住證或暫住證，這些現(xiàn)實阻礙了其及時享受異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)，也是制約“直接結(jié)算率”提升的重要原因。近年來，部分地區(qū)以深化“放管服”改革為契機，出臺補充政策放開了對備案環(huán)節(jié)“證明材料”的限制，開通了“承諾制”自助備案，2021年已有90個統(tǒng)籌地區(qū)在備案前不再要求提交證明材料，通過“個人承諾”實行備案，而另外一部分地區(qū)在分析實際情況的基礎(chǔ)上也普遍采取“一事一策”的方案對其進行報銷?？傮w來說，各地對臨時異地就醫(yī)人員的合理性達成了一定共識，需要從政策層面對這部分人員的備案管理給予支持，這既是提高異地就醫(yī)直接結(jié)算效率的必然選擇，也是踐行“公平醫(yī)保”的內(nèi)在準(zhǔn)則。
在擴大備案人員范圍的基礎(chǔ)上，《通知》還對備案有效期、報銷政策等方面同步提出了管理規(guī)定，以此通過支付杠桿和事后監(jiān)管手段引導(dǎo)群眾“用腳投票”，不讓備案成為異地就醫(yī)直接結(jié)算的“卡脖子”政策。
二是服務(wù)重標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)準(zhǔn)化是保障服務(wù)效率和公平性的內(nèi)在要求，也是實現(xiàn)智能化的重要基礎(chǔ)，其前提是精細化?！锻ㄖ诽岢觥?022年底前，基本統(tǒng)一全國住院、普通門診和門診慢特病費用跨省直接結(jié)算政策和經(jīng)辦流程”的目標(biāo)任務(wù)，從其內(nèi)容來看，一個鮮明特色是對跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算環(huán)節(jié)的服務(wù)基準(zhǔn)、服務(wù)效率以及政策發(fā)展過程存在的異常情況處理進行了統(tǒng)一規(guī)范，進一步明確了“基本醫(yī)療有保障”的政策導(dǎo)向，如在轉(zhuǎn)診條件中規(guī)定：“不得將在本地住院作為開具轉(zhuǎn)診證明的先決條件，有效期內(nèi)不得限制參保人在就醫(yī)地就診次數(shù)?！?/p>
在此之前，國家層面對于跨省就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)體系僅做框架性規(guī)定，如“先備案、選定點、持卡（碼）就醫(yī)”的基本流程和“就醫(yī)地目錄、參保地政策、就醫(yī)地管理”的政策模式，各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)本地的人口流動情況、醫(yī)療資源水平、經(jīng)辦服務(wù)能力等客觀情況自行確定備案期限、轉(zhuǎn)診流程和服務(wù)時限，這種“統(tǒng)一規(guī)劃，分布設(shè)計”的思路是適應(yīng)直接結(jié)算政策建立之初的發(fā)展需求的。隨著直接結(jié)算政策逐步成熟，醫(yī)保管理部門對跨省就醫(yī)管理流程有了更具體的認識，在與參保人員、定點醫(yī)療機構(gòu)溝通協(xié)作過程中也逐步形成了相對固化的模式，具備了由“分布設(shè)計”向“頂層設(shè)計”的政策實施條件。深化醫(yī)保制度改革提出，“優(yōu)化醫(yī)療保障公共服務(wù)”要推進醫(yī)療保障公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化。跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)作為涉及人群最為廣泛的公共服務(wù)內(nèi)容之一，其標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化水平不僅有利于提升不同地區(qū)跨省就醫(yī)直接結(jié)算待遇的公平性，也能夠一定程度上簡化就醫(yī)地及定點醫(yī)療機構(gòu)的結(jié)算服務(wù)，對于促進基本醫(yī)保制度更加成熟定型具有重大意義。
三是業(yè)務(wù)強協(xié)同。作為一項跨區(qū)域醫(yī)保業(yè)務(wù)，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算具有多主體、多業(yè)務(wù)線條、多響應(yīng)頻率的泛協(xié)同需求。自2016年全面啟動以來，跨省異地結(jié)算人次大幅增長，覆蓋的定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量和結(jié)算服務(wù)內(nèi)容不斷拓展，對各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門和醫(yī)療機構(gòu)之間的業(yè)務(wù)協(xié)同提出了更高要求。2019年，國家醫(yī)保局開始依托國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)業(yè)務(wù)協(xié)同管理模塊探索建立業(yè)務(wù)協(xié)同管理工作機制。本次《通知》進一步明確國家、省、市業(yè)務(wù)協(xié)同管理的責(zé)任，從問題協(xié)同、線上報銷、費用協(xié)查、信息共享等方面全面提升各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)業(yè)務(wù)協(xié)同管理能力。
除此以外，《通知》還對“急診”、“外傷”、“院外購藥”等異地就醫(yī)直接結(jié)算常見場景下的處理原則進行了規(guī)范，與雙通道管理、兩定管理等政策機制進行了銜接。經(jīng)過強化的業(yè)務(wù)協(xié)同機制，在為轉(zhuǎn)診備案、入院登記、直接結(jié)算、資金清算等核心環(huán)節(jié)的順暢銜接提供了政策支撐基礎(chǔ)上，更加注重由“管理”向“治理”的理念轉(zhuǎn)變，進一步提升了跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)質(zhì)量，有助于增強人口流動背景下的醫(yī)保公共服務(wù)效能。
展望十四五，我國的基本醫(yī)保制度將走向更加成熟定型。面臨人口流動、老齡化、就業(yè)方式多樣化等客觀形勢，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作既是滿足各類人民群眾獲得基本醫(yī)療保障權(quán)益的必要補充，也是保證人力資源自由流動促進經(jīng)濟發(fā)展的重要支撐，充分體現(xiàn)了醫(yī)療保障制度在社會經(jīng)濟發(fā)展中發(fā)揮的穩(wěn)定器和助推器作用?！锻ㄖ窞槭奈咫A段的直接結(jié)算工作提供了基本遵循，將進一步推動跨省異地就醫(yī)管理的標(biāo)準(zhǔn)化、協(xié)同化和均等化，從而不斷提升人民群眾的獲得感、幸福感和安全感。
（來源：中國醫(yī)療保險）