醫(yī)療費用增長速度持續(xù)超過經(jīng)濟增長是世界各國政府都面臨的重大挑戰(zhàn)。根據(jù)OECD的近期研究，在2011年至2060年的50年期間，OECD國家和金磚5國醫(yī)療費用的平均增長速度將持續(xù)超過GDP 2個百分點。研究顯示無論是高收入，還是中低收入國家，影響醫(yī)療費用增長的兩大因素是人口老齡化和創(chuàng)新技術(shù)（包括藥品），人口老齡化趨勢是不可逆的，因此政府控制醫(yī)療費用的關(guān)鍵是創(chuàng)新技術(shù)的應(yīng)用，藥品是主要部分。IQVIA的研究顯示從2009年至2024年的15年間，全球藥品費用幾乎翻了一倍，從6200多億美元增長到1.1萬億美元。藥品價格談判是政府控制醫(yī)療費用的重要舉措。由于國家之間的經(jīng)濟水平、社會文化和醫(yī)療保障制度等差異，藥品價格差異非常大，如何確定藥品的合理價格自然成為一個頗具爭議的話題。
價格談判的經(jīng)濟學(xué)思路
能夠進入價格談判的產(chǎn)品，供求雙方都有一定的市場壟斷能力。政府一般通過社會醫(yī)療保障系統(tǒng)代表需方購買，而企業(yè)進入談判的藥品都是市場上沒有替代的創(chuàng)新藥，具有供方的壟斷。根據(jù)經(jīng)濟學(xué)的理論，企業(yè)能夠接受的最低價格是等于產(chǎn)品的邊際成本。具有壟斷能力的企業(yè)，其利潤最大的決策一般高于邊際成本，具體成交價格取決于供需雙方的談判。在預(yù)算約束下，政府總是希望能夠壓低價格，為社會購買更多的藥品，因此政府和企業(yè)的談判事實上就是社會與企業(yè)的利潤分配。由于國家之間的社會影響因素（國家體制、醫(yī)療保障制度和文化等）差異很大，所以即使是相同的經(jīng)濟水平，能夠談成的價格也很不一樣。經(jīng)濟加社會因素決定了需方購買的價格范圍。當(dāng)企業(yè)面對多個具有不同購買力，但又相互封閉的市場（國家）的時候，企業(yè)增加利潤的策略是從高向低，在不同國家談判不同價格，直到價格等于邊際成本。但是由于創(chuàng)新藥的研發(fā)成本（固定成本）非常高，增加銷售量可以降低總成本，價格談判的余地很大。
減少藥價差異的壓力在增加
藥價在不同國家差異很大，但支付高價藥品的國家不斷面臨國民要求政府干預(yù)，降低價格的壓力。例如一貫主張市場定價的美國也在2022年的《通脹削減法案》中加入了允許政府與企業(yè)談判藥品價格的條款。根據(jù)美國政府審計署（General Accounting Office, 簡稱GAO）的研究，美國人均藥費遠高于其它高收入國家，2018年為1229美元，而排在第二位的瑞士只有894美元，OECD34個國家的中位數(shù)只有542美元。英國2019年的人均藥費僅為285美元，在OECD11個國家中最低。此外，藥品價格的折扣是不公開的，而折扣的比例很大，且因藥品而異。根據(jù)GAO的報告，丙肝藥哈沃尼口服片（Harvoni oral tablet, 28片），2020年的零售價在美國是31,895美元，折扣價僅為12,642美元；澳大利亞的零售價為8,668美元，加拿大的零售價是16,204美元，法國零售價為9,211美元。因此，如果不知道折扣，國際間價格比較的數(shù)據(jù)也不真實。很多學(xué)者和政策制定者都呼吁藥品價格透明。
制度與定價原則
國家制度對藥價的影響非常顯著。研究顯示經(jīng)濟水平相同的國家藥價差異很大，低收入國家差異特別明顯，例如墨西哥的藥價曾經(jīng)比美國還要高24%。如果一個國家沒有覆蓋藥品的全民醫(yī)療保障計劃，那談判能力就比較弱。美國就是一個例子，除了聯(lián)邦政府的老年醫(yī)療保險，退役軍人醫(yī)療保險，以及貧困人口的醫(yī)療保險之外，其它大部分都是通過雇主購買的商業(yè)醫(yī)療保險提供，藥品價格談判的對象很多，價格變化就大。很多發(fā)達國家有覆蓋藥品的全民醫(yī)療保險，例如法國和澳大利亞，這些國家在藥品價格談判中的市場控制能力就很強，價格談判成功就納入全國醫(yī)保目錄，管理相對簡單。
各國在藥品價格談判中的策略雖然不一致，但基本原則還是有共識的。首先判斷藥品自身的臨床效果，根據(jù)療效分等。然后與現(xiàn)有藥品比較療效，決定其臨床貢獻，也可分為幾等。兩者結(jié)合就是新藥的臨床價值，在臨床價值的基礎(chǔ)上，根據(jù)預(yù)算就可以提出可接受價格。當(dāng)然，各國在此之外還有很多具體措施。例如法國的藥費總額回?fù)軝C制（clawback），每年藥費總額不得超出預(yù)算約定的百分點，如果超出，50%-70%的超出部分要返還給政府。
差異定價與社會福利
針對不同國家的經(jīng)濟水平和社會制度制定不同的價格在經(jīng)濟學(xué)稱為價格歧視。價格歧視可以增加企業(yè)利潤，在商品市場中很常見，例如團購、會員制等等。如果從全球經(jīng)濟資源配置的角度來看，價格歧視是否有利社會福利呢？經(jīng)濟學(xué)家庇古一百多年前對這個問題進行了系統(tǒng)分析。在限定條件下，價格歧視一般是減少社會福利的。不過后期研究顯示，如果價格歧視可以增加產(chǎn)品銷售總量，那就有可能增加社會福利。藥品價格歧視是一個典型的增加社會福利的例子。根據(jù)國家購買力制定不同價格確實可以增加藥品銷售量，讓更多的人用得起新藥，社會福利自然是增加的。而且，創(chuàng)新藥品對低收入人群的福利增量（邊際效應(yīng)）應(yīng)該高于高收入人群，因此擴大藥品在低收入國家的使用對人類社會的福利影響更大。因此，從社會視角來看，不同國家制定不同的價格以增加銷量對全球社會是有利的。但是，國家利益會促使政府加強談判降低本國價格，價格差異縮小會減少企業(yè)在低收入國家的降價空間。
治愈性藥物的合理價格
自從丙肝特效藥索華迪問世以來，治愈性藥品不斷涌現(xiàn)，特別是再生醫(yī)學(xué)類藥物（細(xì)胞和基因藥物）。這類藥品的特點是一次性治愈或者轉(zhuǎn)變?yōu)榉€(wěn)定的健康狀態(tài)，通常稱為SSTs（Single and short-term transformative therapies, SSTs）。由于療效顯著，這類藥品一般都非常昂貴。例如，最近兩款CAR-T藥品具有很好的療效，但一個療程的價格在40萬美元左右。美國麻省理工學(xué)院生物醫(yī)學(xué)創(chuàng)新中心的研究人員預(yù)測，到2030年，美國會有30-60個類似產(chǎn)品上市。這對任何國家的社會醫(yī)療系統(tǒng)都是一個巨大沖擊。傳統(tǒng)的定價方式顯然不適用。首先是療效持續(xù)時間不確定，治愈后會不會復(fù)發(fā)需要時間檢驗，復(fù)發(fā)之后還能不能重復(fù)使用該藥也不確定，這些因素都會影響藥品價值的確定。即使確定價值之后，如何支付也是一個很大的問題，醫(yī)?；鹨话闶菬o法一次性承擔(dān)這些藥品和治療技術(shù)，這也是發(fā)達國家當(dāng)前討論的熱門主題。
結(jié)論
藥品價格談判是各國控制醫(yī)療費用增長的必要手段，本文討論了5個觀點：1. 價格談判的基礎(chǔ)是供需雙方具有市場壟斷能力，談判決定社會與企業(yè)的利潤分享，合理取決于社會認(rèn)同；2. 各國藥品價格的差異非常顯著，要求政府干預(yù)降低價格的壓力不斷增加；3. 藥品自身療效和在現(xiàn)有治療手段之上的療效增量決定了創(chuàng)新藥品的臨床價值，而預(yù)算是價格的決定因素；4. 根據(jù)國家經(jīng)濟水平制定相應(yīng)價格對企業(yè)和全球社會福利都是有利的，但各國強化價格談判會減少企業(yè)在低收入國家的降價空間；5. 治愈性創(chuàng)新藥品的涌現(xiàn)對醫(yī)?；鹗且粋€巨大沖擊，價格談判需要考慮這類藥品的特殊性。
（來源：中國醫(yī)療保險）