按疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Groups,DRG），實(shí)質(zhì)上是一種病例組合分類方法。根據(jù)國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》以及山東省醫(yī)保局、省財(cái)政廳、省衛(wèi)生健康委印發(fā)的《關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)省級(jí)試點(diǎn)城市名單的通知》等文件要求，自2021年起，山東省濟(jì)南市正式開啟DRG付費(fèi)工作。
作為濟(jì)南市首批DRG支付試點(diǎn)醫(yī)院，山東省立第三醫(yī)院（以下簡稱樣本醫(yī)院）推出四項(xiàng)舉措確保DRG支付方式平穩(wěn)高效運(yùn)行。但在DRG支付方式運(yùn)行中，仍面臨著病案質(zhì)量不佳、人員能力不足、信息化技術(shù)不夠及政策運(yùn)行中必然存在的一些問題與難點(diǎn)，這就要求醫(yī)院在推進(jìn)DRG中，要不斷加強(qiáng)內(nèi)部監(jiān)管、做好人才儲(chǔ)備、提升信息化水平等，以期更加積極穩(wěn)妥地推動(dòng)DRG運(yùn)行，助推醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。
應(yīng)對DRG支付方式改革的醫(yī)院實(shí)踐
一是發(fā)揮組織引領(lǐng)作用。在DRG模擬付費(fèi)階段，樣本醫(yī)院即成立了DRG專項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)小組和工作小組，領(lǐng)導(dǎo)小組的組長由院長擔(dān)任，小組負(fù)責(zé)DRG的組織協(xié)調(diào)、規(guī)劃部署、監(jiān)督檢查等工作，協(xié)調(diào)各部門各司其職，統(tǒng)籌推進(jìn)；工作小組由質(zhì)管部、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、醫(yī)保部、病案科、信息網(wǎng)絡(luò)部、醫(yī)工部、藥學(xué)部等多個(gè)職能科室負(fù)責(zé)人組成，負(fù)責(zé)DRG的具體推進(jìn)工作。兩個(gè)小組統(tǒng)一思想、多方位部署，貫徹落實(shí)DRG支付方式改革。
二是開展多維度DRG政策培訓(xùn)。DRG支付政策雖已宣傳推廣多年，但通過與臨床醫(yī)務(wù)工作者的溝通訪談，樣本醫(yī)院發(fā)現(xiàn)各臨床一線人員大多對DRG支付方式不夠熟悉，部分人員甚至對醫(yī)保DRG支付改革存有抵觸情緒。為改變這一現(xiàn)狀，自DRG模擬付費(fèi)階段開始，樣本醫(yī)院即開展多維度DRG政策培訓(xùn)工作，一方面，通過邀請已成熟運(yùn)行DRG的醫(yī)院專家來院培訓(xùn)的方式，加強(qiáng)相關(guān)人員對DRG支付的理解和學(xué)習(xí)；另一方面，通過定期開展的醫(yī)院中層干部會(huì)議強(qiáng)調(diào)并宣傳DRG支付改革。針對DRG政策理解、醫(yī)保結(jié)算清單填寫規(guī)范、各科重點(diǎn)DRG病組入組分析等，醫(yī)院質(zhì)管部聯(lián)合醫(yī)保部、病案科等職能科室，采取線上與線下、集中培訓(xùn)與入科培訓(xùn)相結(jié)合的方式，進(jìn)行全方位、全覆蓋的宣傳培訓(xùn)，不斷強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員對DRG支付改革的認(rèn)知，積極主動(dòng)適應(yīng)新形勢下支付改革的要求。
三是持續(xù)提升醫(yī)療質(zhì)量和效率。醫(yī)保支付是保障群眾獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)藥服務(wù)、提高基金使用效率的關(guān)鍵機(jī)制。國家大力推行DRG支付改革的初衷是通過更有效率的醫(yī)保支付，更好保障參保人員權(quán)益，增強(qiáng)醫(yī)保對醫(yī)藥服務(wù)領(lǐng)域的激勵(lì)約束作用。在此背景下，DRG支付改革對于醫(yī)院來說既是挑戰(zhàn)，也是機(jī)遇。樣本醫(yī)院借助DRG支付改革這一“工具”，加強(qiáng)成本管理，做好“開源”和“節(jié)流”，積極開展日間手術(shù)，降低平均住院日，降低成本，提高效率，緩解了“看病難、看病貴”問題，提升了患者滿意度。同時(shí)，積極開展PDCA持續(xù)改進(jìn)項(xiàng)目，將降低住院患者平均住院日、降低住院患者次均藥品費(fèi)用增幅、提升DRG支付方式改革下的醫(yī)?；鹦б娴软?xiàng)目納入院級(jí)持續(xù)改進(jìn)項(xiàng)目，利用院級(jí)力量，采用規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化管理手段，通過流程改善、原因分析、追蹤作業(yè)等方法進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。此外，結(jié)合績效監(jiān)管進(jìn)行更加深入的精細(xì)化管理，不再單純通過增加醫(yī)療數(shù)量來提高收益，而是結(jié)合各病組臨床路徑，進(jìn)行全成本核算，減少不必要的成本投入，提高醫(yī)療服務(wù)的效率與質(zhì)量。
四是加強(qiáng)運(yùn)營數(shù)據(jù)的精細(xì)化分析。DRG支付背景下，醫(yī)院不僅要會(huì)看病，還要會(huì)算賬，運(yùn)營數(shù)據(jù)的分析對指導(dǎo)臨床至關(guān)重要。樣本醫(yī)院主要從科室、病組兩個(gè)層面進(jìn)行大數(shù)據(jù)分析，分析超支科室的重點(diǎn)超支病組，結(jié)合時(shí)間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)、藥耗成本等多方面綜合分析，入科指導(dǎo)。針對DRG病組，分析全院的主要病組、優(yōu)勢病組、劣勢病組、權(quán)衡管控病組的科室分布及盈虧點(diǎn)，對比同種病組在不同科室間的區(qū)別，結(jié)合臨床路徑給予臨床指導(dǎo)，突出學(xué)科優(yōu)勢，均衡學(xué)科發(fā)展。同時(shí)，與同級(jí)別醫(yī)院進(jìn)行病組間的對比，對標(biāo)區(qū)域平均水平，不斷指導(dǎo)臨床降低時(shí)間、費(fèi)用等資源消耗。
醫(yī)院推進(jìn)DRG支付改革的問題與難點(diǎn)
在DRG運(yùn)行初期，醫(yī)療機(jī)構(gòu)大多會(huì)遇到以下幾個(gè)問題。
一是病案首頁質(zhì)量不高，影響患者就醫(yī)體驗(yàn)。在DRG支付下，將同一病組的不同患者均進(jìn)行“打包”付費(fèi)。為入組更高費(fèi)用病組，不排除部分醫(yī)師隨意填寫或歪曲病案信息，通過低碼高編、增加診斷等方式，高套DRG病組來獲取更多利益，導(dǎo)致病案質(zhì)量及真實(shí)性無法保證。同時(shí)，可能存在為減少個(gè)案超支，產(chǎn)生將患者違規(guī)分解住院、推諉重癥患者、減少醫(yī)療服務(wù)等行為，這些行為均極易產(chǎn)生醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響醫(yī)患關(guān)系及患者就醫(yī)體驗(yàn)。
二是新政策下綜合型人才缺乏。DRG支付管理既需要具有臨床醫(yī)學(xué)、財(cái)務(wù)管理、數(shù)據(jù)處理、病案編碼、公共衛(wèi)生管理等各個(gè)專業(yè)背景人才的高效協(xié)同，又需要具有醫(yī)學(xué)知識(shí)、財(cái)務(wù)知識(shí)、編碼及醫(yī)保政策知識(shí)的復(fù)合型管理人才。而面對DRG這一新政策，大部分醫(yī)院只有院領(lǐng)導(dǎo)或部分職能部門領(lǐng)導(dǎo)對政策較清楚，而其他人員一頭霧水。缺乏了解DRG支付政策的綜合性人才，導(dǎo)致DRG付費(fèi)真正實(shí)施時(shí)，醫(yī)院各部門茫然無措，無力應(yīng)對，DRG精細(xì)化管理更是無從談起。
三是各醫(yī)院信息化水平參差不齊。DRG付費(fèi)改革順利推行的每個(gè)環(huán)節(jié)都依托于醫(yī)院的信息化系統(tǒng)，需要院內(nèi)多個(gè)系統(tǒng)流程的重構(gòu)與改造，包括HIS系統(tǒng)改造、病案首頁改造、醫(yī)保結(jié)算清單審核系統(tǒng)新增、DRG結(jié)算平臺(tái)的對接等。DRG支付改革對醫(yī)院的信息化水平提出了新的更高的要求，而目前各大醫(yī)院信息化水平參差不齊，部分醫(yī)院的信息系統(tǒng)缺乏標(biāo)準(zhǔn)化和系統(tǒng)化，數(shù)據(jù)信息的交流及再處理能力差，無法支撐DRG的順利運(yùn)行。
四是DRG運(yùn)行初期存在部分矛盾點(diǎn)。例如，DRG病組支付費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)既往大數(shù)據(jù)測算而來的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的新技術(shù)病種存在無法入組或入組錯(cuò)誤問題。醫(yī)保部門雖然開通了單病特議渠道，但審核周期較長，結(jié)果未知，會(huì)在一定程度上影響新技術(shù)的發(fā)展。此外，目前的DRG浮動(dòng)費(fèi)率政策規(guī)定，費(fèi)率可根據(jù)年度實(shí)際結(jié)算基金，在年終清算時(shí)作適度調(diào)整，這就導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月測算的病組盈虧存在誤差，在一定程度上影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的判斷，導(dǎo)致臨床指導(dǎo)的偏差。這些矛盾點(diǎn)成為了醫(yī)療機(jī)構(gòu)較難處理的問題點(diǎn)。
醫(yī)院適應(yīng)DRG支付改革的思考
針對上述問題及難點(diǎn)，醫(yī)院可通過以下對策來改善，以更好地適應(yīng)DRG支付改革。
一是加強(qiáng)院內(nèi)監(jiān)管，強(qiáng)化責(zé)任落實(shí)。病案首頁是DRG入組的基礎(chǔ)，關(guān)乎每份病例的正確付費(fèi)。因此，醫(yī)院需高度重視病案首頁的填寫，加大監(jiān)管力度，制定獎(jiǎng)懲制度，堅(jiān)決杜絕病案信息造假，將病案書寫質(zhì)量作為評(píng)價(jià)科室、個(gè)人的重要指標(biāo)，責(zé)任到人、獎(jiǎng)罰到人，不斷增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員病案書寫的責(zé)任意識(shí)和法律意識(shí)。同時(shí)，增加醫(yī)保結(jié)算清單審核環(huán)節(jié)，正確編碼，確保病案信息的規(guī)范性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性。
二是注重綜合型人才的培養(yǎng)，強(qiáng)化人才支撐。DRG支付涉及面廣、專業(yè)性強(qiáng)、內(nèi)涵理解難度大，對綜合型人才需求量大，而人才培養(yǎng)時(shí)間長。面對這種狀況，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需提前布局，加強(qiáng)人才梯隊(duì)建設(shè)。提前準(zhǔn)備政策宣傳與培訓(xùn)工作，營造院內(nèi)學(xué)習(xí)DRG的良好氛圍。同時(shí)，通過選派管理人員外出進(jìn)修，參加各類DRG相關(guān)培訓(xùn)競賽，各部門輪崗、轉(zhuǎn)崗等多種方式，提前培養(yǎng)人才、儲(chǔ)備人才，為醫(yī)院更快更好地適應(yīng)DRG支付改革，打下堅(jiān)實(shí)的人才基礎(chǔ)。
三是加強(qiáng)信息平臺(tái)建設(shè)，做好技術(shù)支撐。醫(yī)院信息化建設(shè)要始終以提升醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、提高醫(yī)護(hù)人員工作效率、改善患者就醫(yī)體驗(yàn)為目標(biāo)。醫(yī)院要查找自身信息化系統(tǒng)的薄弱環(huán)節(jié)，建立一套以臨床路徑為核心的全流程信息化體系。在DRG正式運(yùn)行后，及時(shí)完成迭代更新與系統(tǒng)優(yōu)化。同時(shí)，DRG支付改革還需要大數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)和監(jiān)管系統(tǒng)，以提升DRG大數(shù)據(jù)的精細(xì)化分析、成本管控和院內(nèi)監(jiān)管能力，需要醫(yī)院綜合考慮，提前做好信息技術(shù)準(zhǔn)備。
四是加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理，還原醫(yī)療本質(zhì)。DRG支付改革將對醫(yī)院的診療服務(wù)模式、管理體系帶來一定的變革。DRG支付改革的目標(biāo)與醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)是一致的，均是為了提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率、降低資源浪費(fèi)、實(shí)現(xiàn)救死扶傷。因此，面對運(yùn)行初期存在的諸多矛盾與難點(diǎn)，醫(yī)院需繼續(xù)加強(qiáng)內(nèi)部精細(xì)化管理，聯(lián)動(dòng)改革，加強(qiáng)成本管控，規(guī)范診療服務(wù)行為，而不是一味地追求高利益。同時(shí)，從其他省市DRG運(yùn)行過程也可發(fā)現(xiàn)，各地通過追加權(quán)重、特色病例結(jié)算辦法等多種方式，為醫(yī)院開展新業(yè)務(wù)新技術(shù)、分級(jí)診療等提供了助力。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)與相關(guān)醫(yī)保部門的溝通交流，在堅(jiān)決貫徹落實(shí)國家部署的同時(shí)，加強(qiáng)攻關(guān)，開展新業(yè)務(wù)新技術(shù)等的研究，著力在減少資源浪費(fèi)、提升醫(yī)療技術(shù)與水平上下功夫，為患者提供更好的服務(wù)。
DRG支付改革是一個(gè)不斷優(yōu)化與完善的過程，諸多矛盾也定能在深化改革中得到解決。醫(yī)療系統(tǒng)務(wù)必堅(jiān)定信心，勇毅篤行，抓住DRG支付改革契機(jī)，推進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化管理，推動(dòng)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展。
（來源：中國醫(yī)療保險(xiǎn)）