國(guó)家醫(yī)保局在《關(guān)于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知》中提出，要完善核心要素管理與調(diào)整機(jī)制。病組和權(quán)重作為DRG（疾病診斷相關(guān)分組）的一級(jí)核心要素，受到主要診斷及編碼、臨床路徑、新技術(shù)運(yùn)用、診療行為、藥品和耗材價(jià)格5個(gè)二級(jí)核心要素的影響。實(shí)施DRG支付方式改革后，加強(qiáng)對(duì)這些核心要素的研究，進(jìn)而圍繞DRG核心要素推進(jìn)運(yùn)營(yíng)管理的科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化，無(wú)論對(duì)醫(yī)院還是醫(yī)保管理部門來(lái)講，都具有十分重要的意義。
規(guī)范主要診斷及編碼
填寫病案首頁(yè)時(shí)，因醫(yī)療診斷選擇的細(xì)微差別造成的編碼差異，將使病例進(jìn)入不同的DRG組，從而導(dǎo)致DRG結(jié)算費(fèi)用的差異。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在利益的驅(qū)動(dòng)下，可能存在“低碼高編”的傾向，國(guó)際DRG實(shí)踐中也已證實(shí)了“低碼高編”行為的普遍存在。隨著DRG改革的深入，“低碼高編”行為會(huì)更加隱蔽。短期來(lái)看，“低碼高編”可能會(huì)給少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的部分科室?guī)?lái)經(jīng)濟(jì)回報(bào)，但從發(fā)展角度看，這種行為會(huì)給整個(gè)DRG體系造成很大傷害。
從目前我國(guó)DRG改革實(shí)踐來(lái)看，疾病編碼準(zhǔn)確率不高、主要診斷錯(cuò)漏等情況較為普遍。對(duì)此，政策設(shè)計(jì)上，應(yīng)緊抓當(dāng)前改革“窗口期”，建立DRG線上實(shí)時(shí)監(jiān)管系統(tǒng)，通過(guò)嵌入智能審核規(guī)則引擎，將底層數(shù)據(jù)與監(jiān)管數(shù)據(jù)庫(kù)相結(jié)合，構(gòu)建DRG病組自動(dòng)審核模型，智能判斷并抓取潛在的違規(guī)行為。
合理實(shí)施臨床路徑
合理實(shí)施臨床路徑不僅可以提升患者就醫(yī)體驗(yàn)，還能有效提高醫(yī)療效率、降低醫(yī)療費(fèi)用，有助于醫(yī)院獲得醫(yī)保支付結(jié)余。臨床路徑與DRG支付方式具有協(xié)同促進(jìn)效應(yīng)，更多病例進(jìn)入臨床路徑，有利于實(shí)現(xiàn)DRG支付方式的科學(xué)管理。
與國(guó)外先有DRG再有臨床路徑不同，我國(guó)臨床路徑與DRG并非天生的互相匹配，因此，應(yīng)積極完善DRG相關(guān)臨床路徑的診療流程和費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)DRG付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和診療規(guī)范，對(duì)現(xiàn)有臨床路徑進(jìn)行校驗(yàn)。依照DRG分組原理，結(jié)合臨床實(shí)際，按類型、病情、病程，細(xì)致分析不伴合并癥與并發(fā)癥的DRG病組數(shù)據(jù)及收費(fèi)明細(xì)，建立住院時(shí)間與診療項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)范式，同時(shí)，根據(jù)不同病情、不同治療方案、不同合并癥與并發(fā)癥，設(shè)置多個(gè)路徑，制定更多符合臨床實(shí)際、可操作性較強(qiáng)的臨床路徑。
完善新技術(shù)支付管理
一些新技術(shù)的運(yùn)用也能降低診療成本，提高醫(yī)保資金使用效率。國(guó)際經(jīng)驗(yàn)表明，醫(yī)?；饘?duì)符合條件的新技術(shù)給予額外支付，醫(yī)院與醫(yī)保共同承擔(dān)使用新技術(shù)的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，能有效促使醫(yī)院謹(jǐn)慎選擇和使用新技術(shù)。當(dāng)前，我國(guó)對(duì)臨床試驗(yàn)階段的新技術(shù)不納入DRG支付范圍。對(duì)完成市場(chǎng)準(zhǔn)入的新技術(shù)，需要向醫(yī)保部門申請(qǐng)對(duì)應(yīng)的ICD-9-CM-3（《國(guó)際疾病分類第九次修訂版臨床修改版》）分類代碼。
目前，新技術(shù)從完成市場(chǎng)準(zhǔn)入到獲得ICD-9-CM-3分類代碼并納入DRG組統(tǒng)一計(jì)算權(quán)重的周期較長(zhǎng)，在此期間，建議采取兩類新技術(shù)支持政策：一是在DRG體系外進(jìn)行支付，即允許獲批使用新技術(shù)的病例實(shí)行按項(xiàng)目結(jié)算；二是在DRG體系內(nèi)補(bǔ)充支付，即使用新技術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)該技術(shù)的基本情況、使用成本、治療效果等數(shù)據(jù)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)預(yù)留一定的醫(yī)?；?，在年終清算時(shí)協(xié)商補(bǔ)償金額。在DRG相對(duì)權(quán)重的測(cè)算上，建議從使用醫(yī)院費(fèi)用數(shù)據(jù)向使用醫(yī)院成本數(shù)據(jù)過(guò)渡，選取一批基礎(chǔ)較好的醫(yī)院按年度上報(bào)成本數(shù)據(jù)，從而更科學(xué)合理地將新技術(shù)納入DRG支付體系。
規(guī)范診療行為
從醫(yī)?；疬\(yùn)行的角度分析，DRG結(jié)合總額預(yù)付制度，能將統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)控制在合理范圍內(nèi)，達(dá)到抑制過(guò)度醫(yī)療、緩解醫(yī)療服務(wù)供需矛盾的目標(biāo)。但DRG作為一項(xiàng)既定規(guī)則，難免存在矯枉過(guò)正的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為及服務(wù)質(zhì)量也會(huì)產(chǎn)生較大影響。醫(yī)務(wù)人員可能會(huì)選擇規(guī)范醫(yī)療行為、控制醫(yī)療成本、提高床位使用率、縮短平均住院日、提高醫(yī)療技術(shù)水平等方式優(yōu)化診療行為，也可能會(huì)通過(guò)高套編碼、挑選和推諉患者、分解住院、將部分費(fèi)用從住院轉(zhuǎn)移到門診等不合理方式來(lái)獲得更高的補(bǔ)償，損害患者的健康權(quán)益，不利于醫(yī)療技術(shù)的持續(xù)發(fā)展。
因此，在制度設(shè)計(jì)時(shí)，DRG付費(fèi)不能簡(jiǎn)單、機(jī)械地以歷史數(shù)據(jù)作為唯一參考，還應(yīng)配合制定嚴(yán)格的臨床路徑，并結(jié)合地域差異、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)等諸多因素，開展DRG病組成本核算，將監(jiān)管重點(diǎn)從醫(yī)療費(fèi)用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算從部分審核向全面審核轉(zhuǎn)變，將醫(yī)保監(jiān)管延伸到醫(yī)務(wù)人員的診療行為上。
集采與政策協(xié)同
藥品和醫(yī)用耗材通過(guò)集中帶量采購(gòu)，價(jià)格大幅下降，有利于醫(yī)院實(shí)現(xiàn)DRG結(jié)余。國(guó)家醫(yī)保局2020年發(fā)布了《關(guān)于國(guó)家組織冠脈支架集中帶量采購(gòu)和使用配套措施的意見》（以下簡(jiǎn)稱《意見》），提出各地應(yīng)采取措施，在兩年時(shí)間內(nèi)，逐步調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)，使其不超過(guò)最高中選價(jià)?！兑庖姟穼?duì)耗材價(jià)格調(diào)整后如何實(shí)行DRG付費(fèi)也給出了明確的原則，即開展按病種（病組）等方式付費(fèi)的地區(qū)，在確?；颊咦愿恫糠滞耆硎芗山祪r(jià)效果的前提下，首年可不下調(diào)相應(yīng)病種（病組）醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，以后按規(guī)則定期調(diào)整病種（病組）醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。這意味著，在DRG試點(diǎn)地區(qū)，集采第二年與耗材相關(guān)的手術(shù)支付價(jià)格可能將面臨明顯下調(diào)，迫使醫(yī)院使用集采中選產(chǎn)品或價(jià)格相同的未中選產(chǎn)品，高值耗材的醫(yī)保支付價(jià)格將實(shí)際落地。
藥品、耗材集采實(shí)施之后醫(yī)?；鸾Y(jié)余留用等機(jī)制，會(huì)對(duì)DRG醫(yī)保支付產(chǎn)生推動(dòng)作用。醫(yī)保部門應(yīng)將藥品耗材集采與DRG支付標(biāo)準(zhǔn)的形成與調(diào)整相結(jié)合，進(jìn)一步形成政策之間的協(xié)同：一是建立醫(yī)保支付方式改革和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的聯(lián)動(dòng)機(jī)制，應(yīng)與DRG改革同步理順醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的比價(jià)關(guān)系，建立成本與收入相符的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整機(jī)制，充分反映醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值；二是推動(dòng)構(gòu)建與DRG相協(xié)同的公立醫(yī)院薪酬制度，從工作量、病種風(fēng)險(xiǎn)難度系數(shù)、成本控制等多個(gè)方面設(shè)計(jì)績(jī)效激勵(lì)，更加注重醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)涵和質(zhì)量，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性和主動(dòng)性。
（來(lái)源：中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)）