兩類問題
為扎實推進《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，國家醫(yī)保局建立了交叉調(diào)研和每日交流工作機制，加大經(jīng)驗交流推廣力度，集中會診分析新情況、解決新問題。從調(diào)研交流情況看，各地在加快推進DRG/DIP改革中，一些矛盾和問題也隨之逐漸顯現(xiàn)，既有工作層面、過程性問題，也有系統(tǒng)性、苗頭性風險和問題。
工作過程性問題。比如工作人員能力不強、信息系統(tǒng)支撐不夠、醫(yī)療機構(gòu)信息傳輸不規(guī)范、社會相關(guān)方對于支付方式改革不夠了解支持、相關(guān)改革協(xié)同配套不夠等等。這類問題如同孩子成長時必然經(jīng)歷的走路說話識字認人等問題，隨著成長都會逐漸解決。其主要存在于醫(yī)保部門自身，且與工作初期相關(guān)人員對相關(guān)情況不熟悉、工作基礎不扎實、工作進展不平衡、研究宣傳解讀不夠充分有效等起步階段的性質(zhì)相關(guān)。隨著工作深入推進，這些工作過程性、階段性問題必然會逐漸緩解直至解決。差別在于，工作基礎好、主動性強的地區(qū)，會解決得快一些、好一些、徹底一些，其他地區(qū)會相對慢一些。
目前的工作交流中，地方反映的多為此類問題。這些問題可歸為醫(yī)保自身工作層面，危害程度相對較小，但具有階段性普遍性必然性，也具有緊迫性，必須重視且優(yōu)先盡快解決好。不難理解，目前國家和地方集中精力主要解決的也正是這一類問題，如正在進行的大規(guī)模培訓交流、信息系統(tǒng)建設、部門溝通協(xié)調(diào)、宣傳解讀等，并且正在產(chǎn)生積極效果。
系統(tǒng)性風險問題。比如推諉病人、醫(yī)療不足、高編高套、轉(zhuǎn)嫁費用等。這類問題和風險主要屬于機制性和利益調(diào)整層面的問題，就如同人體內(nèi)的少量癌細胞，如果不及時清除甚至縱容其發(fā)展，就可能暴發(fā)式增長形成病灶甚至擴散開來，造成系統(tǒng)性破壞甚至顛覆性后果，損害DRG/DIP改革的公信力。因此，必須時刻注意消除其存在和發(fā)展的土壤，早發(fā)現(xiàn)早防范早控制。
系統(tǒng)性風險問題具有跨部門性質(zhì)，且具有模糊性、隱蔽性。解決這類問題不僅敏感而且復雜，度的把握十分重要，必須深入剖析，尋求對策。雖然目前凸顯的主要是第一類工作層面的問題，地方關(guān)注的也主要是這類問題，但我們必須對第二類系統(tǒng)性風險問題保持足夠的預見性和敏感性。本文重點分析此類問題。
四種風險
總體上看，全國DRG/DIP改革尚處于起步階段。至2022年9月，雖然全國有半數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)開展了實際付費工作，但普遍時間不長，大部分地區(qū)2021年底才開始實際付費，醫(yī)保部門、醫(yī)療服務機構(gòu)、社會專家團隊等尚處于新付費機制的磨合初期。還有半數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)處于前期準備階段或尚未啟動準備工作。因此，以上分析的第二類系統(tǒng)性風險問題目前并不突出或尚未顯現(xiàn)，還可以歸屬于潛在風險。未雨綢繆分析這些風險及其防范應對措施，無疑可以提高預防效果和工作效率，保證改革更加平穩(wěn)有序。從國際經(jīng)驗教訓及地方試點實踐看，此類風險的主要表現(xiàn)是醫(yī)療不足、轉(zhuǎn)嫁費用、過度醫(yī)療、欺詐騙保四種形式。
醫(yī)療不足。這是相對于項目付費下的過度醫(yī)療而言的，一般指未按診療規(guī)范提供必要醫(yī)療服務及相應藥品耗材等行為。醫(yī)療不足可以分為三種情形。
一是降低醫(yī)療服務質(zhì)量，或減少必要的醫(yī)療服務、藥品耗材、檢查檢驗項目的使用，或降低藥品、耗材等必需品質(zhì)量，可以理解為醫(yī)療領域的偷工減料，以至于明顯降低醫(yī)療服務水平，影響治療效果。相對于過度醫(yī)療行為，減少不必要藥品、耗材、檢查檢驗項目，屬于合理醫(yī)療回歸，值得鼓勵，也是DRG/DIP改革的目的。但過猶不及，如果過度減少醫(yī)療資源消耗導致醫(yī)療不足，則會直接損害患者權(quán)益，違背DRG/DIP改革初衷。
二是推諉病人，即違背醫(yī)療機構(gòu)功能定位，拒絕收治本該收治的病人。按項目付費時醫(yī)療機構(gòu)也有選擇病人的問題，如一些醫(yī)療機構(gòu)弱化兒科、全科等科室，主要原因可能出于按項目付費下治療兒科、全科患者無利可圖或獲利相對較少。DRG/DIP改革按病種打包付費，也可能產(chǎn)生一些醫(yī)療機構(gòu)基于收支計算權(quán)衡后選擇病人的潛在風險。DRG/DIP付費下醫(yī)療機構(gòu)選擇病人具有兩面性和模糊性。從積極方面看，高等級醫(yī)療機構(gòu)主動選擇醫(yī)技難度高的疑難雜癥病人，主動放棄醫(yī)技要求低、基層醫(yī)療機構(gòu)完全可以勝任的多發(fā)病常見病病人，有利于改變目前一些大型醫(yī)療機構(gòu)大小通吃、過度虹吸基層病人的現(xiàn)狀，緩解疑難雜癥患者看病難問題，促進分級診療和基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展。從消極方面看，在超高費用病例特例單議、新醫(yī)藥技術(shù)除外機制等沒有建立或不健全的情況下，一些醫(yī)療機構(gòu)可能擔心疑難重癥患者治療費用過高，按病種算賬吃虧而推諉病人。
三是過度保守，即一些醫(yī)療機構(gòu)過度放棄創(chuàng)新醫(yī)藥技術(shù)使用。醫(yī)療機構(gòu)偏向于保守治療本無可厚非，某些情況下具有合理性。但過度保守則可能降低解決疑難雜癥問題的能力，影響一些疾病的治療效果，在性質(zhì)上也可以歸于醫(yī)療不足問題。醫(yī)療醫(yī)藥技術(shù)創(chuàng)新或能有效解決部分患者、部分疾病急需而救急救命；或能以較低成本、方便使用、更高效率等方式提高治療效果，適應的技術(shù)創(chuàng)新具有必要性，支付方式改革應該是促進而不是阻礙這一進程。
以上三種情形都具有合理與不合理之間界限的模糊性。如何判斷醫(yī)療機構(gòu)是否醫(yī)療不足、推諉病人、過度保守，需要一套標準規(guī)范監(jiān)測監(jiān)控并對問題苗頭及時干預，尤其是需要創(chuàng)新機制加強引導。
轉(zhuǎn)嫁費用。指將本該病種組涵蓋的成本項目轉(zhuǎn)移出去，片面降低病種組成本，提高獲益水平。這一問題在我國現(xiàn)階段更顯突出。目前轉(zhuǎn)嫁費用主要有兩種情形：一是院內(nèi)轉(zhuǎn)院外，即病人住院期間將本該由病種組包含的藥品、耗材、檢查檢驗等費用，轉(zhuǎn)移到院外患者自行解決；二是住院轉(zhuǎn)門診，即住院期間將本該由病種組包含的藥品、耗材、檢查檢驗等費用，轉(zhuǎn)移到門診完成。這兩種情形都違反DRG/DIP管理規(guī)則，通過片面降低DRG/DIP的物耗成本，相應增加醫(yī)療服務收益，但加重了患者負擔，損害了患者利益（這里不包括醫(yī)療機構(gòu)主動將本不需住院治療的患者通過門診等渠道解決，這是值得肯定和鼓勵的）。
過度醫(yī)療。與項目付費時過度使用醫(yī)療服務項目、藥品、耗材不同，DRG/DIP付費下的過度醫(yī)療問題主要表現(xiàn)為低標入院、升級治療手段、增加手術(shù)治療三種情形。一是低標住院，即將不符合住院條件的病人收治入院，按病種收費，獲取更多醫(yī)保基金支付額度。考慮到住院時醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷待遇高，加上一些醫(yī)療機構(gòu)尤其是基層醫(yī)療機構(gòu)住院病人少，這時醫(yī)院和患者都有利益驅(qū)動，將本該門診完成的治療轉(zhuǎn)為住院治療。二是升級治療手段。更高級別的治療手段通常代表更高的CMI值，繼而獲得更高的病種組權(quán)重和分值。三是增加手術(shù)治療。手術(shù)治療的CMI值一般高于內(nèi)科治療，因此，增加手術(shù)治療，或者保守治療外科手術(shù)化，可以增加病種組權(quán)重分值。必須重點關(guān)注的是，醫(yī)療機構(gòu)濫用手術(shù)治療，將本應內(nèi)科治療的病人送上手術(shù)臺，這不僅僅加重病人經(jīng)濟負擔，更造成其身體和精神上的嚴重傷害。
欺詐騙保。DRG/DIP并不能根除欺詐騙保問題，只是與按項目付費相比，欺詐騙保的表現(xiàn)形式有所差異，主要有三種方式：一是高編高套。指醫(yī)療機構(gòu)通過調(diào)整疾病主診斷與手術(shù)操作代碼、虛增診斷、虛增手術(shù)等方式使病例進入權(quán)重和分值更高的DRG/DIP病種，以獲取更高的醫(yī)?；鹬Ц额~度。從國際教訓和國內(nèi)部分地區(qū)試點情況看，高編高套利益直接、手段隱蔽、實施相對容易，是DRG/DIP付費的主要風險點。二是分解住院。指將參保人應當一次住院完成的診療過程，分解為兩次或兩次以上住院診療過程的行為。性質(zhì)上看，相當于一個病種組收取了兩個病種組費用，具有主觀故意的特點。三是“三假”問題。即與項目付費時類似，相關(guān)單位或個人憑空編造假病人、假病情或假票據(jù)，騙取醫(yī)?；鸬男袨??！叭佟眴栴}不會因為DRG/DIP付費而根除，這里不展開論述。
風險防范之強監(jiān)管
項目付費情形下，醫(yī)?；鸨O(jiān)管主要針對過度醫(yī)療、虛記多記項目、串換項目收費等問題。DRG/DIP付費情形下，開展基金監(jiān)管的重點有所不同，具體標準規(guī)范、方式方法也應有所區(qū)別。雖然總體思路相似，但需根據(jù)DRG/DIP付費特點加以調(diào)整、完善和改革創(chuàng)新。主要表現(xiàn)在四個方面。
強化智能監(jiān)控。智能監(jiān)控是指基于特定的知識庫規(guī)則庫，利用大數(shù)據(jù)人工智能，利用信息系統(tǒng)自動篩查發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)、欺詐騙保等行為的管理方式。經(jīng)過多年努力，全國醫(yī)保系統(tǒng)已基本建立智能監(jiān)控機制。但項目付費下的智能監(jiān)控知識和規(guī)則并不能完全有效適應DRG/DIP改革需要，需針對DRG/DIP風險特點調(diào)整完善。鑒于每次診療病案、診斷、治療、用藥、手術(shù)，以及病人一段時間內(nèi)住院、門診、藥店購藥等存在各種客觀聯(lián)系，在醫(yī)保大數(shù)據(jù)、信息化、智能化新時代，相對于上世紀70年代DRG起源初期只能靠人工審核的情況，智能監(jiān)控系統(tǒng)已不難鎖定DRG/DIP付費下的高編高套、轉(zhuǎn)嫁費用、低標入院、治療升級等問題。地方探索也積累了一些經(jīng)驗。如廣州市建設病種分值付費智能監(jiān)控系統(tǒng)，制定高套分值、低標住院等32項監(jiān)控規(guī)則、305個監(jiān)控指標并動態(tài)優(yōu)化更新。梧州市制定CMI指數(shù)異常等8項規(guī)則，2021年共檢查問題數(shù)據(jù)病案844份，發(fā)現(xiàn)大量高編高套診療不規(guī)范等病案。邵陽市根據(jù)2022年1—8月DIP結(jié)算數(shù)據(jù)，智能審核檢測出疑似違規(guī)病歷3萬多份，疑似違規(guī)住院總費用1億多元。慶陽市針對31個輕癥病組確定18個易高編高靠的病組實行重點監(jiān)控。
強化協(xié)議管理。協(xié)議管理是醫(yī)保日常管理的一項重要內(nèi)容，也是醫(yī)保強監(jiān)管的主要手段。協(xié)議管理包括機構(gòu)定點管理、基金預算管理、結(jié)算清算管理、協(xié)商談判、考核評價、審核稽核、信用管理等多個管理環(huán)節(jié)和多種管理工具。地方結(jié)合DRG/DIP付費，完善協(xié)議管理機制，取得一些經(jīng)驗。如福建省醫(yī)保部門加強對頻繁轉(zhuǎn)院、低標準入院、分解住院、掛名住院、超醫(yī)保支付范圍、高套分值等情形的審核，形成一般審核、特殊病例審議、專項審核、案件移送等多種處理方式。無錫市制定病歷稽核檢查操作流程，實行智能審核與專家核查相結(jié)合，2021年累計完成DRG病歷檢查1萬多份，扣回本金及違約金1000多萬元。六盤水市實行“一院一提醒”制度，對在運行分享、數(shù)據(jù)監(jiān)測過程中發(fā)現(xiàn)的可疑問題進行工作提示，促使醫(yī)療機構(gòu)進行靶向整改。
加強行政監(jiān)管。國家醫(yī)保局成立以來，按黨中央國務院要求，全面加強基金監(jiān)管，取得明顯成效。連續(xù)幾年將醫(yī)?；鸨O(jiān)管作為首要任務，加強工作部署和調(diào)度，建立并不斷完善舉報投訴、飛行檢查、典型案件曝光等工作機制，出臺《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》及相關(guān)配套政策規(guī)范，營造出全覆蓋、無死角、重震懾、嚴查處的工作氛圍，醫(yī)保基金監(jiān)管能力大幅提升。針對DRG/DIP付費下新情況新問題新風險，醫(yī)?；鹦姓O(jiān)管仍需加強，且需根據(jù)DRG/DIP付費特點不斷調(diào)整完善。仍然需要重點關(guān)注和打擊假病人假病情假票據(jù)等惡意欺詐騙保行為，加大行政檢查、處罰、曝光力度，強化威懾效應。在加強行政監(jiān)管過程中，要注意標準規(guī)范先行，做到有法可依、依法行政。如瀘州市制定《瀘州市區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費醫(yī)療保障監(jiān)管規(guī)程》，規(guī)范行政監(jiān)管工作。
加強綜合監(jiān)管。指多個相關(guān)行政部門協(xié)同發(fā)力，共同實現(xiàn)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)監(jiān)管。2018年《國務院辦公廳關(guān)于改革完善醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管制度的指導意見》明確提出要轉(zhuǎn)變監(jiān)管理念、體制和方式，從重點監(jiān)管公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)轉(zhuǎn)向全行業(yè)監(jiān)管，從注重事前審批轉(zhuǎn)向注重事中事后全流程監(jiān)管，從單項監(jiān)管轉(zhuǎn)向綜合協(xié)同監(jiān)管，從主要運用行政手段轉(zhuǎn)向統(tǒng)籌運用行政、法律、經(jīng)濟和信息等多種手段，提高監(jiān)管能力和水平，并從總體要求、明確監(jiān)管主體和責任、加強全過程監(jiān)管、創(chuàng)新監(jiān)管機制、加強保障落實五個方面進行部署。各個部門按分工要求，既各司其職依職能職責加強監(jiān)管，又加強協(xié)同配合同向發(fā)力，綜合監(jiān)管能力不斷增強。比如建立信息交流、溝通機制，建立一案多查、一案多處工作機制，建立行刑銜接、行紀銜接相關(guān)制度，建立協(xié)同高效的激勵約束機制等等。具體如，衛(wèi)生健康部門加強病案分析和處方點評，規(guī)范醫(yī)療服務行為；醫(yī)保部門加強考核評價和基金監(jiān)管，防止醫(yī)?；饟p失風險等。
風險防范之軟引導
防范DRG/DIP支付新機制的潛在風險，必須疏堵結(jié)合，疏堵并重。如果將強監(jiān)管看成堵，軟引導則為疏。對于DRG/DIP改革，這種疏導主要包括以下四個方面。
比較引導機制。前面文章分析過，醫(yī)療服務由項目付費時的不可比變?yōu)榭杀容^可評價是DRG/DIP改革的顯著優(yōu)勢。由于患者個體情況千差萬別，很難用一個標準一把尺子準確衡量一個具體病例醫(yī)療服務的合規(guī)合理性。因此，要促進醫(yī)療服務更好回歸臨床價值導向，全面深入提高醫(yī)療服務和醫(yī)保基金使用績效，最好的辦法就是激發(fā)醫(yī)務人員主動加強內(nèi)部管理、主動減少資源浪費、主動提高醫(yī)療服務質(zhì)量的內(nèi)生動力；跨醫(yī)院、跨地區(qū)甚至全國范圍內(nèi)開展病種組多維度比較，比如病種次均費用、平均住院床日、時間及資源消耗、重復入院率、低風險組死亡率、群眾滿意度等，乃至具體的藥品、耗材、檢查檢驗項目使用情況，再逐漸公開或一定范圍內(nèi)公開展示這些比較結(jié)果。陽光是最好的防腐劑，通過同業(yè)比較可以更好引導醫(yī)務人員精準發(fā)現(xiàn)自身不足、主動加強內(nèi)部管理，自覺抵制高編高套、醫(yī)療不足、轉(zhuǎn)嫁費用等不合理甚至違法違規(guī)行為。目前DRG/DIP付費尚處于起步階段，不少醫(yī)院正在積極開展院內(nèi)科室之間同病種組比較，主動與其他醫(yī)療機構(gòu)之間開展橫向比較，很容易就發(fā)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部管理、醫(yī)院臨床路徑管理等方面的薄弱環(huán)節(jié)，起到了前面分析的效果，初步顯示出比較引導機制的有效性。
激勵約束機制。激勵約束機制必須體現(xiàn)獎優(yōu)罰劣，體現(xiàn)政策導向。DRG/DIP付費激勵約束機制可以體現(xiàn)在多個方面，如體現(xiàn)獎優(yōu)罰劣的結(jié)余留用機制和考核獎勵機制，體現(xiàn)政策導向的傾斜激勵約束機制和基層病種機制等。結(jié)余留用和考核獎勵不難理解。傾斜約束激勵主要針對需醫(yī)保政策支持和鼓勵的領域，如重點醫(yī)療機構(gòu)、區(qū)域性或醫(yī)院內(nèi)優(yōu)勢?？?、中醫(yī)藥優(yōu)勢病種與治療等。一些地方探索通過權(quán)重輔助目錄增加重癥權(quán)重，通過政策傾斜提高中醫(yī)治療權(quán)重系數(shù)、重點?？茩?quán)重系數(shù)等，取得引導性效果。如宜昌市建立正向和負向輔助目錄，其中正向輔助目錄5231條，2021年6—11月發(fā)生并發(fā)癥/合并癥33741例，增補調(diào)校費用7813.41萬元；負向輔助目錄病例中二次入院輔助目錄扣減分值16.58萬分，低標入院扣減分值1.83萬分，扣減病案質(zhì)量調(diào)節(jié)金492.47萬元?；鶎硬》N機制的一個基本理念是同城同病同價，主要是針對常見病多發(fā)病，同病同價能夠降低大型三級醫(yī)療機構(gòu)收治常見病患者的積極性，促進分級診療和基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展。如瀘州市在核心病種范圍內(nèi)選取適合基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診治的病種74組，實行全市同病種同分值付費。
除外機制。除外機制是DRG/DIP打包付費機制的必要補充，也是有效引導醫(yī)療機構(gòu)接受疑難雜癥病人，積極開展醫(yī)藥創(chuàng)新技術(shù)應用等的重要工具。除外機制主要包括特例單議機制（包括極高、極低費用等情形）、新項目除外機制（包括新藥品、耗材、醫(yī)療服務項目）等。如邵陽市制定DIP特例單議規(guī)則、特例單議細則等文件，明確特例單議“兩類主體”（市、縣醫(yī)保）、“四種類型”（極端異常病例、負值病例、轉(zhuǎn)科病例、新技術(shù)病例）、“四個環(huán)節(jié)”（提出申請、業(yè)務受理、專家評議及結(jié)果公示），同時開發(fā)特例單議軟件，實現(xiàn)線上申報、線下評議。2021年10—12月DIP付費醫(yī)療機構(gòu)首批共申報1928條，單議新增病例分值101840分，使極端異常病例分值更接近于真實成本。
協(xié)商治理機制。醫(yī)保支付機制具有核心杠桿作用，因此也是一種治理機制。協(xié)商治理是DRG/DIP治理機制的一項重要內(nèi)容。一些地區(qū)在此方面取得一些成效。一是建立公開機制。如湘潭市提出以公開促公正，實行支付標準公開、分組方案公開、分組結(jié)果公開、談判方案公開、運行分析情況公開，提升醫(yī)療保障工作透明度和公信力。二是建立協(xié)商機制。如慶陽市搭建與醫(yī)療機構(gòu)溝通對話、反映訴求、建言獻策的和諧共享平臺，對預算總額、權(quán)重確定、分組效能、協(xié)議簽署等事關(guān)付費改革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)進行溝通協(xié)商。三是建立社會治理機制。如遵義市醫(yī)保部門邀請衛(wèi)生健康等職能部門、各級各類醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)和專家團隊多輪次征集意見建議，召開專家論證會、專題討論會50余次，收集意見建議184條，在此基礎上形成遵義市DIP實施辦法、總額預算和結(jié)算管理辦法、監(jiān)管考核辦法、經(jīng)辦管理規(guī)程和定點醫(yī)療機構(gòu)補充服務協(xié)議等相關(guān)政策，增進了社會共識。
（來源：中國醫(yī)療保險）