近年來，隨著全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)的建成和全面上線運(yùn)行，異地就醫(yī)結(jié)算的便捷性顯著增強(qiáng)，越來越多的參?；颊呦硎艿搅水惖鼐歪t(yī)直接結(jié)算的便利，人民群眾的獲得感不斷提升。根據(jù)2022年11月26日全國醫(yī)療保障跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算公共服務(wù)信息最新發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，截至2022年10月底，全國住院費(fèi)用跨省聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算累計(jì)1639.23萬人次；門診費(fèi)用跨省聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算累計(jì)3665.74萬人次。今年1至10月，全國住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算473.83萬人次，基金支付628.80億元；全國門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算2418.37萬人次，基金支付34.82億元。如果將省內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)異地就醫(yī)的情況也一并考慮進(jìn)來，數(shù)據(jù)可能還會(huì)翻上幾番。
隨著異地就醫(yī)人數(shù)的不斷增加和時(shí)間的不斷推延，可以肯定，在異地就醫(yī)過程中所出現(xiàn)的欺詐騙保等違法違規(guī)現(xiàn)象將會(huì)不斷增多。因此，各級(jí)醫(yī)保部門在全面做好統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)的常態(tài)化、規(guī)范化醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的同時(shí)，不斷強(qiáng)化異地就醫(yī)基金監(jiān)管就是一個(gè)需要引起足夠重視的問題。
從目前的情況來看，異地就醫(yī)基金監(jiān)管工作主要存在如下三個(gè)方面的問題：
一是主觀上動(dòng)力匱乏。早在2018年8月4日，國家醫(yī)保局、財(cái)政部、人社部和國家衛(wèi)健委在《關(guān)于切實(shí)做好當(dāng)前跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2018〕6號(hào)）中就要求，“就醫(yī)地要按相關(guān)文件要求，將異地就醫(yī)人員一視同仁納入本地統(tǒng)一管理”；2022年6月30日，國家醫(yī)保局和財(cái)政部在聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2022〕22號(hào)）中再次強(qiáng)調(diào)，“就醫(yī)地醫(yī)保部門要把跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算作為日常監(jiān)管、專項(xiàng)檢查、飛行檢查等重點(diǎn)內(nèi)容”。
但是，由于異地就醫(yī)患者不屬于就醫(yī)地醫(yī)保部門的參保服務(wù)對(duì)象，就醫(yī)地醫(yī)保部門也不負(fù)責(zé)為異地就醫(yī)患者買單，更何況開展這項(xiàng)工作還需要投入額外的人財(cái)物資源，導(dǎo)致許多就醫(yī)地的醫(yī)保部門在主觀上就對(duì)異地就醫(yī)的監(jiān)管工作動(dòng)力不足；再加上，異地就醫(yī)監(jiān)督考核等激勵(lì)約束機(jī)制尚不健全和完善，就醫(yī)地醫(yī)保部門也就沒有壓力像管理本地就醫(yī)那樣實(shí)施全面嚴(yán)格有效的監(jiān)督。
二是客觀上力量不足。醫(yī)保部門作為一個(gè)新成立的機(jī)構(gòu)，人手少、工作任務(wù)重、改革壓力大是一個(gè)客觀事實(shí)，一些地方現(xiàn)有的基金監(jiān)管力量本身就不足，且還沒有進(jìn)行有效的整合，在這種情況下，日常的醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作還常常力不從心、力有不逮，對(duì)異地就醫(yī)的基金監(jiān)管工作也就只能更多地表現(xiàn)為“心有余而力不足”了。更何況，一般來說，能夠吸引疾病患者長途跋涉前往異地看病就醫(yī)的地方，與其參保地相比較，通常都是醫(yī)療資源比較豐富的地方，異地就醫(yī)患者必然也會(huì)比較多。如果由就醫(yī)地醫(yī)保部門全面開展異地就醫(yī)基金監(jiān)管工作，對(duì)于本來就人手緊缺的就醫(yī)地醫(yī)保部門來說，無疑是“雪上加霜”。雖然說，國家醫(yī)保局等相關(guān)部門多次發(fā)文，要求“落實(shí)就醫(yī)地和參保地監(jiān)管責(zé)任，就醫(yī)地醫(yī)保部門要把跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算作為日常監(jiān)管、專項(xiàng)檢查、飛行檢查等重點(diǎn)內(nèi)容”，同時(shí)強(qiáng)調(diào)要“健全跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算基金監(jiān)管機(jī)制，完善區(qū)域協(xié)作、聯(lián)合檢查等工作制度，……加強(qiáng)監(jiān)督考核”，但實(shí)施情況并不樂觀。
三是實(shí)操中手段不夠。在就醫(yī)地醫(yī)保部門還未能對(duì)異地就醫(yī)進(jìn)行有效監(jiān)管的情況下，參保地醫(yī)保部門既不能實(shí)現(xiàn)對(duì)異地就醫(yī)參保人員的就醫(yī)行為進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，又很難對(duì)異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)、異地就醫(yī)人群進(jìn)行有效監(jiān)督，導(dǎo)致異地就醫(yī)監(jiān)管難度較大。另外，由于異地就醫(yī)監(jiān)管的成本較高、取證困難，違規(guī)處理也難以落實(shí)。一些地區(qū)受經(jīng)費(fèi)限制，一年也難以組織幾次檢查，即使在審核中發(fā)現(xiàn)了一些報(bào)銷單據(jù)明顯存在疑問，也無法進(jìn)行有效的調(diào)查核實(shí)。而對(duì)已經(jīng)確證了的一些問題，也只能對(duì)違規(guī)的參保人員進(jìn)行處理，而對(duì)違規(guī)醫(yī)院則無計(jì)可施，無疑助長了一些醫(yī)院對(duì)異地就醫(yī)患者的違規(guī)行為。
有效化解異地就醫(yī)基金監(jiān)管難題的措施：
一是穩(wěn)步提高醫(yī)?；鸬慕y(tǒng)籌層次。目的是通過統(tǒng)籌層次的提高，將原來的“異地”變?yōu)椤氨镜亍?，將原來“別家的事”變成“自家的事”。具體實(shí)施步驟：首先要真正地全面做實(shí)統(tǒng)收統(tǒng)支甚至是垂直管理體制下的市級(jí)統(tǒng)籌，而不是名義上的市級(jí)統(tǒng)籌、實(shí)際上的縣區(qū)級(jí)統(tǒng)籌，或者是預(yù)算管理下的市級(jí)統(tǒng)籌；然后是積極創(chuàng)造條件，穩(wěn)步推進(jìn)省級(jí)統(tǒng)籌，可以先試水預(yù)算管理基礎(chǔ)上的省級(jí)統(tǒng)籌，在積累了一定經(jīng)驗(yàn)之后，再開始探索垂直管理體制下的省級(jí)統(tǒng)籌。當(dāng)然，理想的狀態(tài)是最終實(shí)現(xiàn)全國統(tǒng)籌。
二是完善區(qū)域間協(xié)同聯(lián)查合作機(jī)制。重點(diǎn)是要“落實(shí)就醫(yī)地和參保地監(jiān)管責(zé)任，就醫(yī)地醫(yī)保部門要把跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算作為日常監(jiān)管、專項(xiàng)檢查、飛行檢查等重點(diǎn)內(nèi)容”。同時(shí)，“配合參保地做好相關(guān)核查”。具體來說，就是建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)兩地參保人就醫(yī)信息共享機(jī)制，加強(qiáng)區(qū)域合作，建立就醫(yī)地與參保地跨區(qū)域基金監(jiān)管聯(lián)合檢查、異地協(xié)查、問題線索橫向移送、異地就醫(yī)違規(guī)問題協(xié)同處理等工作機(jī)制。
三是建立異地就醫(yī)基金監(jiān)管激勵(lì)約束機(jī)制。目的是推進(jìn)異地就醫(yī)工作重心要由“聯(lián)起來”向“管得好”轉(zhuǎn)變。約束方面，探索建立基金監(jiān)管綜合評(píng)價(jià)制度，將異地就醫(yī)監(jiān)管情況納入綜合評(píng)價(jià)制度中，將就醫(yī)地醫(yī)保部門履行異地就醫(yī)監(jiān)管職責(zé)情況納入對(duì)各地醫(yī)保部門的績效考評(píng)指標(biāo)，并將考核結(jié)果作為相關(guān)資金分配的重要參考。激勵(lì)方面，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)保發(fā)〔2022〕22號(hào)文件規(guī)定，將“跨省異地就醫(yī)監(jiān)管追回的醫(yī)?；?、扣款等按原渠道返回參保地賬戶，行政處罰、協(xié)議違約金等由就醫(yī)地醫(yī)保部門按規(guī)定處理”。在此基礎(chǔ)上，筆者認(rèn)為還可以進(jìn)一步考慮制定相關(guān)政策規(guī)定，按照就醫(yī)地醫(yī)保部門所追回的醫(yī)?；鸬囊欢ū壤?，由參保地對(duì)就醫(yī)地醫(yī)保部門給予財(cái)政補(bǔ)助。這樣做，一方面，是為了激勵(lì)就醫(yī)地醫(yī)保部門的工作積極性；另一方面，也是為了彌補(bǔ)其因?yàn)殚_展異地就醫(yī)基金監(jiān)管工作所額外增加的經(jīng)費(fèi)開支。
四是深化DRG/DIP醫(yī)保支付方式改革。隨著DRG/DIP醫(yī)保支付方式改革在全國范圍內(nèi)的全面廣泛深入開展，建議由國家醫(yī)保局制定相關(guān)的政策文件，改變現(xiàn)行參保地醫(yī)保部門按服務(wù)項(xiàng)目向就醫(yī)地醫(yī)保部門結(jié)算的方式，將異地就醫(yī)費(fèi)用統(tǒng)一納入就醫(yī)地DRG/DIP的醫(yī)保支付方式之中。具體做法是：由參保地和就醫(yī)地醫(yī)保部門共同協(xié)商，根據(jù)前幾年參保地在就醫(yī)地發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用情況，適當(dāng)考慮醫(yī)療費(fèi)用的正常增長，確定當(dāng)年度參保地?fù)芨督o就醫(yī)地的異地就醫(yī)費(fèi)用，由就醫(yī)地統(tǒng)一納入其年度的DRG/DIP付費(fèi)管理之中。對(duì)于因?yàn)楦鞣N原因?qū)е庐惖鼐歪t(yī)費(fèi)用未能實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算、轉(zhuǎn)由參保地醫(yī)保部門實(shí)行手工零星報(bào)銷的，則相應(yīng)扣減撥付給就醫(yī)地的異地就醫(yī)費(fèi)用額度。這樣的一個(gè)改變，使得就醫(yī)地醫(yī)保部門對(duì)異地就醫(yī)的基金監(jiān)管成為了其自身工作的一部分，從而有效地激發(fā)起履行異地就醫(yī)監(jiān)管職責(zé)的積極性和主動(dòng)性。
（來源：中國醫(yī)療保險(xiǎn)）