第三批國(guó)家藥品集采帷幕初落，總結(jié)一個(gè)細(xì)節(jié)特征：第三批國(guó)家藥品集采政策轉(zhuǎn)彎半徑小，沒(méi)有添加很多政策新意，主要是繼續(xù)依靠“招采合一、量?jī)r(jià)掛鉤”原則，依靠參與的藥企捧場(chǎng)。集采中選結(jié)果及藥價(jià)下降水平明確后，行業(yè)也有大量評(píng)論，我們辯證地看待這些評(píng)論，希望通過(guò)本文對(duì)帶量采購(gòu)深入推進(jìn)將引起的生態(tài)變化做些探討。
01 帶量采購(gòu)在擴(kuò)基礎(chǔ)階段
到第三批國(guó)家藥品集采，納入的品種、劑型數(shù)量保持遞增，且藥企競(jìng)爭(zhēng)后的降價(jià)幅度穩(wěn)中有升。我們看到，為了以藥品集中采購(gòu)和使用為突破口進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，第三批國(guó)家藥品集采仍然強(qiáng)調(diào)打造基礎(chǔ)層，繼續(xù)豐富基礎(chǔ)層的品種、內(nèi)涵，保證相關(guān)藥品具有較高、更高的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)。
預(yù)見(jiàn)未來(lái)，一方面，納入后續(xù)帶量采購(gòu)的藥品在引導(dǎo)降價(jià)幅度方面，可能出現(xiàn)一定靈活性，兼顧效率性、可持續(xù)性；一方面，納入后續(xù)帶量采購(gòu)的藥品將尤其注重品種、劑型擴(kuò)面，目的是逐步全部覆蓋剛需藥、醫(yī)保藥、處方藥、常用藥。
在這個(gè)持續(xù)過(guò)程里，不可避免暴露出一些藥品產(chǎn)能供應(yīng)上的過(guò)剩，甚至相當(dāng)一部分落選藥企、產(chǎn)品也無(wú)法效率地、合理地在院外市場(chǎng)找到足夠的銷(xiāo)售機(jī)會(huì)。要么在帶量采購(gòu)報(bào)價(jià)中繼續(xù)競(jìng)爭(zhēng)，甚至繼續(xù)出現(xiàn)超低價(jià)，要么在企業(yè)的洗牌中淘汰出局，這是藥品價(jià)格改革的陣痛，是不能通過(guò)政策照顧解決的問(wèn)題。
02 帶量采購(gòu)亟待建立目錄
伴隨新醫(yī)改深入進(jìn)行，我們建議關(guān)注三醫(yī)聯(lián)動(dòng)領(lǐng)域內(nèi)出現(xiàn)三個(gè)新藥品目錄的可行性、必要性。
一是《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》規(guī)制下的藥品目錄；
二是帶量采購(gòu)逐步形成的、在采購(gòu)執(zhí)行周期內(nèi)的藥品目錄；
三是帶量采購(gòu)涉及的醫(yī)保范圍外藥品目錄、非處方藥品目錄。
特別是對(duì)歷次帶量采購(gòu)直接包括的醫(yī)保范圍內(nèi)藥品、醫(yī)保范圍外藥品、非處方藥，建立目錄管理有利于綜合發(fā)揮稅收、財(cái)政、金融、醫(yī)保等部門(mén)對(duì)中選藥企、產(chǎn)品的支持引導(dǎo)作用。
類(lèi)比新冠疫情防控中一些相關(guān)政策的提法，我們覺(jué)得在帶量采購(gòu)領(lǐng)域也適用。
比如：“先救治、后收費(fèi)”。帶量采購(gòu)中選藥企、產(chǎn)品競(jìng)爭(zhēng)報(bào)出實(shí)惠價(jià)、超低價(jià)，確實(shí)保證了人民群眾先用藥、用好藥，而企業(yè)、產(chǎn)品的合理利潤(rùn)及長(zhǎng)期利益也同時(shí)被提上重視議程。企業(yè)、產(chǎn)品即便暫時(shí)不向戰(zhàn)略購(gòu)買(mǎi)者、具體患者直接收合理費(fèi)用，總歸需在未來(lái)從產(chǎn)品市場(chǎng)、金融市場(chǎng)收回效益。
比如：“兩個(gè)確?！?。帶量采購(gòu)中選藥企、產(chǎn)品需要被確保及時(shí)回款，被確保充分進(jìn)入臨床。
03 帶量采購(gòu)與大健康銜接
一是將重特大疾病的用藥貴、用藥難問(wèn)題逐步化解。包括罕見(jiàn)病用藥，比如本批國(guó)家藥品集采納入了治療肺動(dòng)脈高壓的特效藥。這為慈善捐贈(zèng)力量參與重特大疾病、罕見(jiàn)病的多層次醫(yī)療保障體系找到了效率解決方案，也為藥企、產(chǎn)品的研發(fā)、銷(xiāo)售開(kāi)辟了新的戰(zhàn)略購(gòu)買(mǎi)現(xiàn)場(chǎng)。
二是將多發(fā)慢性病的用藥貴、用藥難問(wèn)題快速解決。比如歷次帶量采購(gòu)已納入高血壓、糖尿病治療領(lǐng)域諸多較先進(jìn)的一線用藥。這為藥品、產(chǎn)品銷(xiāo)售找準(zhǔn)了長(zhǎng)期服藥、用戶(hù)黏性好的用藥場(chǎng)景，鼓勵(lì)細(xì)分適應(yīng)癥上的頭部企業(yè)、藥品堅(jiān)持維持較好的市場(chǎng)份額和進(jìn)一步升級(jí)換代。
“2019年11月29日，國(guó)務(wù)院深化醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組印發(fā)的《關(guān)于以藥品集中采購(gòu)和使用為突破口進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革若干政策措施的通知》要求”加快形成以大型骨干企業(yè)為主體、中小型企業(yè)為補(bǔ)充的藥品生產(chǎn)、流通格局”。帶量采購(gòu)進(jìn)入了常態(tài)化并沿著“應(yīng)采盡采”的方向全面鋪開(kāi)，患者的負(fù)擔(dān)得以大幅減輕，醫(yī)藥行業(yè)的集中度也隨之大幅提高，一批具有國(guó)際競(jìng)爭(zhēng)力的大型企業(yè)集團(tuán)有望誕生?！?/span>
三是將圍繞各病種適用藥勾畫(huà)清晰的藥品選擇藍(lán)圖。這些藥品覆蓋預(yù)防、保健、治療、康復(fù)等環(huán)節(jié)，影響到醫(yī)保與非醫(yī)保目錄藥品的效率比較，催生出患者健康管理、就醫(yī)用藥選擇等方面的新秩序，削弱了醫(yī)療、醫(yī)藥信息不對(duì)稱(chēng)導(dǎo)致的患者就醫(yī)用藥費(fèi)用居高不下的被動(dòng)性。
四是更加促進(jìn)分級(jí)診療及醫(yī)保資源向基層單位傾斜。一方面，我們要吸收基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備一定比例基藥的寶貴經(jīng)驗(yàn)，重視實(shí)踐中遇到的問(wèn)題及解決；一方面，我們預(yù)判越是基層單位，越需要用好醫(yī)保資金結(jié)余留用政策，越需要利用帶量采購(gòu)藥品吸引群眾去合理用藥。
04 帶量采購(gòu)協(xié)同醫(yī)改進(jìn)程
關(guān)于處方外流，有兩點(diǎn)新觀察。
一是帶量采購(gòu)仿制藥有的既是處方藥又是非處方藥，零售藥店自愿在集采中報(bào)量，就可同時(shí)享受集采降價(jià)優(yōu)惠。比如第三批藥品國(guó)家集采中的西地那非，在醫(yī)保范圍內(nèi)、在需要醫(yī)生處方權(quán)時(shí)，對(duì)應(yīng)的適應(yīng)癥是肺動(dòng)脈高壓治療。
二是帶量采購(gòu)藥品配送權(quán)利及市場(chǎng)份額的爭(zhēng)奪，顯現(xiàn)出醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)鏈中游的秩序變化。通過(guò)上海地區(qū)的情形可以發(fā)現(xiàn)，上藥、國(guó)藥在該區(qū)域帶量采購(gòu)藥品配送拔得頭籌，醫(yī)藥商業(yè)變天或比醫(yī)藥工業(yè)劇烈。
“在國(guó)務(wù)院發(fā)布的2020年下半年醫(yī)改重點(diǎn)任務(wù)中，“由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接與藥品生產(chǎn)或流通企業(yè)結(jié)算藥品貨款”被納入其中，在解決貨款拖欠頑疾的同時(shí)，“一票制”實(shí)施已經(jīng)成為可能。物流巨頭作為“攪局者”不僅將促進(jìn)傳統(tǒng)醫(yī)藥流通巨頭提高時(shí)效性、降低配送費(fèi)用，還將促進(jìn)相關(guān)企業(yè)加速轉(zhuǎn)型，理順流通領(lǐng)域秩序，進(jìn)而促進(jìn)整個(gè)行業(yè)凈化升級(jí)?！?/span>
關(guān)于醫(yī)院合理用藥和院外市場(chǎng)價(jià)格。
一方面，即便醫(yī)院和院外市場(chǎng)同時(shí)參加帶量采購(gòu)，院外市場(chǎng)可以、必須有藥品價(jià)格加成，院外市場(chǎng)價(jià)格偏貴一些。尤其在院外市場(chǎng)還沒(méi)有普遍參與帶量采購(gòu)時(shí)，相同療效、安全性的藥品，院外市場(chǎng)價(jià)格可能仍然較高。
一方面，醫(yī)院買(mǎi)藥的綜合成本還包括醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用、合理用藥程度的影響以及就醫(yī)時(shí)間成本。如果能把這些因素折算成價(jià)格比較的話(huà)，醫(yī)院和院外市場(chǎng)哪邊更受青睞，在不同人群、不同疾病有不同結(jié)論。
關(guān)于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革和健康管理。在帶量采購(gòu)降低藥品價(jià)格的同時(shí)，基于騰籠換鳥(niǎo)的新醫(yī)改基本理念，在醫(yī)保結(jié)余留用政策、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的共同作用下，醫(yī)療服務(wù)名義下的總收費(fèi)在一定時(shí)期中將保持實(shí)際的增長(zhǎng)幅度，這既有利于公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)發(fā)展，也有利于民營(yíng)醫(yī)院同期競(jìng)爭(zhēng)獲得較高回報(bào)。
于是，引出一個(gè)患者關(guān)心的問(wèn)題：假如醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)明碼標(biāo)價(jià)太貴的話(huà)，就需要大力發(fā)展社區(qū)醫(yī)療。中國(guó)特色的醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)，不論醫(yī)改、藥改，必然要求控制社會(huì)衛(wèi)生總費(fèi)用。
（來(lái)源：E藥經(jīng)理人）