中國(guó)的改革說(shuō)簡(jiǎn)單點(diǎn)就是價(jià)格改革，找尋有中國(guó)特色的定價(jià)模式。醫(yī)改也不例外。無(wú)論是始于上世紀(jì)80年代中期的醫(yī)療市場(chǎng)化改革，還是2009年開始的公益性醫(yī)改，繞來(lái)繞去就是價(jià)格問(wèn)題。價(jià)格高了，購(gòu)買方吃虧，壓抑了需求;價(jià)格低了，供給方吃虧，浪費(fèi)了資源。就醫(yī)療領(lǐng)域來(lái)說(shuō)，“看病貴”顯然是醫(yī)療價(jià)格問(wèn)題，“看病難”似乎是醫(yī)療資源配置問(wèn)題，但歸因后還是價(jià)格問(wèn)題，醫(yī)療資源的價(jià)格問(wèn)題。“以藥補(bǔ)醫(yī)”，凸顯的就是藥品價(jià)格問(wèn)題，以及似乎更深層次的醫(yī)療服務(wù)本身的價(jià)格問(wèn)題。
現(xiàn)在，藥品定價(jià)模式還未弄清楚，藥品生產(chǎn)、流通、消費(fèi)各環(huán)節(jié)都還問(wèn)題重重時(shí)，醫(yī)療服務(wù)的重新定價(jià)卻又已箭在弦上。藥品定價(jià)再怎么混亂還有生產(chǎn)成本可作參考，“無(wú)為有處有還無(wú)”的醫(yī)療服務(wù)該如何定價(jià)呢?
他山之石，可以攻玉。借鑒一下其他服務(wù)行業(yè)的服務(wù)定價(jià)模式，也許有用。
模式一：小費(fèi)(紅包)
這怕是服務(wù)業(yè)中最為流行的一種單純?yōu)榉?wù)進(jìn)行定價(jià)的方式。
前段時(shí)間，在醫(yī)療科技最為發(fā)達(dá)的美國(guó)，有一位富翁派出了一封10萬(wàn)美金的小費(fèi)給為他提供看護(hù)護(hù)理服務(wù)的護(hù)士小姐，不過(guò)被這位護(hù)士婉言謝絕。謝絕歸謝絕，小費(fèi)這種給服務(wù)定價(jià)的方式在很多服務(wù)場(chǎng)合是適用的。畢竟服務(wù)與產(chǎn)品的最大區(qū)別，就是它是在與顧客的互動(dòng)中完成的。因此，服務(wù)質(zhì)量的好壞，服務(wù)人員水平的高低，有時(shí)也與顧客的參與程度、態(tài)度有關(guān)。這怕是服務(wù)不容易定價(jià)的關(guān)鍵。所以，在服務(wù)完成后，由顧客根據(jù)個(gè)人感受對(duì)服務(wù)進(jìn)行再次評(píng)價(jià)和賦值，有其存在的合理性(國(guó)內(nèi)由于是服務(wù)前給小費(fèi)或紅包，應(yīng)該屬于“租金”范疇)。不過(guò)，在國(guó)外，給醫(yī)務(wù)人員小費(fèi)或紅包并不多見，為什么呢?一個(gè)關(guān)鍵的原因是因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)本身的技術(shù)性，尤其是關(guān)乎生命本身的人文倫理，醫(yī)務(wù)人員本人的道德追求會(huì)抗拒這種服務(wù)定價(jià)方式。當(dāng)然，先就醫(yī)后付費(fèi)在國(guó)外卻是非常正常的。
模式二：責(zé)任(風(fēng)險(xiǎn))報(bào)酬
由于醫(yī)務(wù)人員與患者之間存在“信息不對(duì)稱”，以及服務(wù)過(guò)程中的委托代理關(guān)系，從患者的角度，給醫(yī)療服務(wù)的定價(jià)或給醫(yī)務(wù)人員的激勵(lì)要能克服因“信息不對(duì)稱”而出現(xiàn)的道德風(fēng)險(xiǎn)。在投資領(lǐng)域內(nèi)比較常見的“有限合伙制”可作為參考。這種模式其實(shí)就是委托代理投資關(guān)系中，通過(guò)責(zé)任承擔(dān)的不同區(qū)隔，有效地解決了“信息不對(duì)稱”所產(chǎn)生的道德風(fēng)險(xiǎn)與委托代理關(guān)系中激勵(lì)不相容問(wèn)題。GP(普通合伙人)以個(gè)人的專業(yè)能力獲得LP的信任受托處理LP所擁有的資產(chǎn)，并獲得資產(chǎn)溢價(jià)中的相對(duì)多數(shù)份額，同時(shí)，要對(duì)投資過(guò)程所產(chǎn)生的后果承擔(dān)無(wú)限責(zé)任，而LP僅承擔(dān)有限責(zé)任。從這一模式來(lái)看，醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中的委托代理關(guān)系，醫(yī)生顯然要對(duì)醫(yī)療后果承擔(dān)更大的責(zé)任。也就是說(shuō)，醫(yī)生獲得高薪的真正理由，小部分是醫(yī)生本人的能力，更大部分應(yīng)是來(lái)源于醫(yī)生對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的承擔(dān)?？梢哉f(shuō)，這點(diǎn)在目前國(guó)內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)定價(jià)中，是被忽略的。從各方就醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不公平的言論中，談?wù)摳嗟倪€是醫(yī)生成長(zhǎng)過(guò)程所付出的艱苦，還是側(cè)重學(xué)歷職稱所對(duì)應(yīng)的價(jià)格。這種偏差必須要警惕，必須強(qiáng)調(diào)學(xué)歷職稱只是醫(yī)療服務(wù)能力的一種比較初級(jí)的測(cè)度標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)患者疾病的治愈情況才是能力的相對(duì)更為完整的反映。同時(shí)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的關(guān)注，應(yīng)該更加重視醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的規(guī)避，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格中，必須把醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)考慮進(jìn)去，醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)有必要變身為醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制險(xiǎn)。
模式三：工作量定額
醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)畢竟是被動(dòng)應(yīng)對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，屬于迫不得已而為之。風(fēng)險(xiǎn)管理還是要主動(dòng)去降低風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能。經(jīng)常與醫(yī)療行業(yè)進(jìn)行類比的設(shè)計(jì)行業(yè)，為了降低設(shè)計(jì)上出現(xiàn)的技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，以及未來(lái)施工上出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行了有針對(duì)性的標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化工作。首先是確立了各種設(shè)計(jì)必須遵守的強(qiáng)制性規(guī)范，所謂“強(qiáng)規(guī)”。其次是標(biāo)準(zhǔn)化了設(shè)計(jì)語(yǔ)言，包括線條、圖形、字體，以及對(duì)整個(gè)交付成果——圖紙文件的內(nèi)容、格式、簽字人的責(zé)任等也都進(jìn)行了規(guī)范?？傊?，原本是一項(xiàng)智力與技術(shù)的無(wú)形服務(wù)，因?yàn)闃?biāo)準(zhǔn)化而變得有形，而成為一種技術(shù)產(chǎn)品?；跇?biāo)準(zhǔn)化，設(shè)計(jì)人員的薪酬可以折算成工時(shí)，也就是按工作量定額予以核定。而設(shè)計(jì)服務(wù)對(duì)外報(bào)價(jià)，也就有了人月費(fèi)這一方式，亦即在標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化基礎(chǔ)上，可以按時(shí)間付費(fèi)。
按時(shí)間付費(fèi)，在國(guó)外是非常流行的為技術(shù)智力服務(wù)進(jìn)行定價(jià)的方式，主要適用于法律、會(huì)計(jì)等講究合規(guī)的服務(wù)上。
上面三種定價(jià)方式對(duì)醫(yī)療服務(wù)應(yīng)該都有借鑒意義。
結(jié)語(yǔ)<<<
醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化是合理確定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的基礎(chǔ)。醫(yī)療服務(wù)畢竟不是搞藝術(shù)，不能完全憑經(jīng)驗(yàn)為之。當(dāng)下倡導(dǎo)的“循證醫(yī)療”正是醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化的基礎(chǔ)與要求。當(dāng)然，醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化因?yàn)榧膊〉膹?fù)雜性以及關(guān)乎人的生命，其難度比上述所及各行業(yè)怕是要高很多。但是，國(guó)外醫(yī)療科技發(fā)達(dá)的國(guó)家在醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化的研究與實(shí)踐上已經(jīng)做出很杰出的成就，并提供了很好的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，比如診斷相關(guān)組(DRGs)、臨床路徑(CP)的研究與運(yùn)用。這應(yīng)該為國(guó)內(nèi)醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化提供了有益的借鑒。標(biāo)準(zhǔn)化后的醫(yī)療服務(wù)也為核定工作量定額提供了基礎(chǔ)?；诠ぷ髁慷~，再涵蓋規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)所需支付的成本，以及其他費(fèi)用，應(yīng)該構(gòu)成了相對(duì)完善的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的成本構(gòu)成。相關(guān)工作，國(guó)外的同行也已研究出了成果，比如RBRVS(以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比率表)。
在RBRVS體系中，醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，由此服務(wù)所需投入的三種資源：醫(yī)生的工作量(包含的工作時(shí)間、服務(wù)所需要的技巧和強(qiáng)度)、醫(yī)療項(xiàng)目所需要的成本(包括辦公室房租、設(shè)備折舊、水、電、人員工資等)、責(zé)任或風(fēng)險(xiǎn)成本(可能的醫(yī)療糾紛所造成的機(jī)會(huì)成本)來(lái)相對(duì)確定。在一所醫(yī)院中，基于RBRVS，該所醫(yī)院各類標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療服務(wù)之間的比值可以確定下來(lái)。延伸一下，在一個(gè)地區(qū)、城市甚至一個(gè)國(guó)家，都可以基于RBRVS，確定各類標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療服務(wù)之間的比值。按照疾病譜或者各類疾病發(fā)病的概率，再結(jié)合該區(qū)域內(nèi)醫(yī)療的整體支付能力，各類標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格應(yīng)該可以比較合理且科學(xué)地確定下來(lái)。
當(dāng)然，國(guó)外的醫(yī)療服務(wù)大多都是后付款的。因此，如果國(guó)內(nèi)也能采用先就醫(yī)后付費(fèi)這種方式，那么，應(yīng)該容許顧客在支付賬單的同時(shí)為其所接受的服務(wù)進(jìn)行再評(píng)價(jià)，此時(shí)給醫(yī)務(wù)人員支付小費(fèi)或紅包應(yīng)該被允許。
（來(lái)源：醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào)）