伴隨著門診統(tǒng)籌和個(gè)帳的改革正式啟動(dòng)，醫(yī)療服務(wù)和藥品市場(chǎng)將出現(xiàn)明顯的變革。這一改革將在醫(yī)療服務(wù)端強(qiáng)化現(xiàn)有市場(chǎng)格局，在藥品端擴(kuò)大院內(nèi)市場(chǎng)規(guī)模并收窄藥品零售市場(chǎng)規(guī)模。如果將其與DRG實(shí)施之后，醫(yī)療費(fèi)用將持續(xù)從住院向門診轉(zhuǎn)移結(jié)合來(lái)看，個(gè)帳顯然無(wú)法承載這一轉(zhuǎn)移的規(guī)模，門診統(tǒng)籌也是解決這一問(wèn)題的主要工具。不過(guò)，雖然門診規(guī)模將在未來(lái)10年持續(xù)擴(kuò)容。但這并不意味著基層門診的春天，這個(gè)市場(chǎng)最大的得益者仍然是三級(jí)醫(yī)院。
門診統(tǒng)籌和個(gè)帳改革涉及了醫(yī)療服務(wù)和藥品兩個(gè)不同的市場(chǎng)，這兩個(gè)市場(chǎng)緊密相連，但又有各自的特點(diǎn)。首先，從醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)來(lái)看，個(gè)帳改革后將有2000多億元資金注入，這作為門診改革的準(zhǔn)備金，能夠有效保證政策的實(shí)施。同時(shí)，隨著個(gè)帳金額的縮減，原先在藥店購(gòu)藥的群體將更多進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診以獲取藥品，這將推動(dòng)門診市場(chǎng)的擴(kuò)張，對(duì)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)都是利好。
但這只是從總體來(lái)看，如果從籌資和服務(wù)能力這兩方面來(lái)看，不同地區(qū)和不同類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的差距是非常大的。
第一，從籌資來(lái)看，目前僅北京、上海和廣東三省的個(gè)帳結(jié)余已經(jīng)占到整體結(jié)余的近50%，如果算上東部發(fā)達(dá)地區(qū)的其他省份，個(gè)帳結(jié)余更高。個(gè)帳收入直接和工資掛鉤，由于東部發(fā)達(dá)地區(qū)的平均工資較高，尤其是高收入人群較為集中，個(gè)帳收入總體較高。如果將現(xiàn)有個(gè)帳的單位繳納部分劃入統(tǒng)籌，東部發(fā)達(dá)省份的統(tǒng)籌基金增長(zhǎng)較多。而中西部和其他經(jīng)濟(jì)相對(duì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)保個(gè)帳本身就金額較低，他們的統(tǒng)籌基金獲取的金額其實(shí)相對(duì)有限。而目前籌資的悖論是欠發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)保資金入不敷出，統(tǒng)籌劃入資金有限意味著這些地區(qū)的門診統(tǒng)籌的報(bào)銷額度將將較為有限。而東部地區(qū)由于資金較為寬裕，門診統(tǒng)籌的報(bào)銷額度可以相對(duì)較高。如果要提高中西部的報(bào)銷額度，仍然需要中央的財(cái)政轉(zhuǎn)移支付。
第二，從醫(yī)療服務(wù)能力來(lái)看，三級(jí)醫(yī)院在門診診次占比逐年上升，將在門診統(tǒng)籌政策下進(jìn)一步壯大。三級(jí)醫(yī)院的門診診次從2015年的15億次上升到2019年的20億次，增速則從2016年的8.67%到2019年直接突破兩位數(shù)為11.35%。同時(shí)，在總診次的占比也從2015年的19.51%上升到2019年的23.62%。雖然基層的門診診次占比目前仍然是最高的，從2015年的43.4億次上升到2019年的45.3億次，但增速非常低，從2016年的0.69%上升到2019年的2.72%，占比則從2015年的56.44%下降到51.95%。
雖然基層的門診診次是三級(jí)醫(yī)院的一倍多，但由于基層的均次費(fèi)用是三級(jí)醫(yī)院的1/3-1/5，基層的門診市場(chǎng)規(guī)模事實(shí)上是遠(yuǎn)低于三級(jí)醫(yī)院的。隨著病人在門診統(tǒng)籌政策的影響下，尤其是在個(gè)帳縮水下，三級(jí)醫(yī)院的門診占比和市場(chǎng)規(guī)模將獲得進(jìn)一步推升。
其次，從藥品市場(chǎng)來(lái)看，由于實(shí)施門診統(tǒng)籌和個(gè)帳改革是同步的，醫(yī)保個(gè)帳資金的縮減將推動(dòng)個(gè)人減少在藥店的刷卡消費(fèi)，直接去基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)院就診。這將推動(dòng)院外藥品零售市場(chǎng)的縮減和院內(nèi)藥品市場(chǎng)的擴(kuò)容。如果疊加藥品集采的全面推開(kāi)，尤其在部分OTC藥品納入集采之后，醫(yī)院和藥店之間的價(jià)格出現(xiàn)長(zhǎng)期倒掛，這一趨勢(shì)將持續(xù)加大。
從個(gè)帳的角度來(lái)看，根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布的2019年統(tǒng)計(jì)公報(bào)，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶在藥店支出費(fèi)用2029億元。而2019年，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶收入5840億元，比上年增長(zhǎng)10.3%。一旦個(gè)帳收入減半，用戶愿意留給藥店的費(fèi)用將明顯降低。
由于醫(yī)保個(gè)帳的資金量縮減，個(gè)人可能會(huì)改變?cè)鹊牧?xí)慣，減少去藥店購(gòu)藥的需求，因?yàn)槿ニ幍晗M(fèi)需要全部從個(gè)帳支付，但如果是門診統(tǒng)籌則可以至少有50%由醫(yī)保基金報(bào)銷。另一方面，院內(nèi)和院外的藥價(jià)倒掛也影響了消費(fèi)者的意愿。自從2015年醫(yī)院藥品零差價(jià)實(shí)施以來(lái)，零售藥店正在面臨越來(lái)越大的挑戰(zhàn)，隨著藥品集采的展開(kāi)，特別是醫(yī)保支付價(jià)在未來(lái)最終落地，藥店對(duì)院內(nèi)原先的藥價(jià)優(yōu)勢(shì)已經(jīng)蕩然無(wú)存，在醫(yī)藥電商領(lǐng)域也是同理。如果沒(méi)有價(jià)格優(yōu)勢(shì)，院外的渠道吸引力將越來(lái)越弱，這也是醫(yī)院的門診量逐年大增的原因之一。
最后，從DRG的實(shí)施影響來(lái)看，為了滿足打包付費(fèi)的要求，醫(yī)院有將住院費(fèi)用向門診轉(zhuǎn)移的需求，如果不實(shí)施門診統(tǒng)籌，病人只能使用有限的個(gè)帳資金，自費(fèi)金額將大增，不利于病人的減負(fù)。
實(shí)施DRG之后，由于單個(gè)病案的打包支付，將非手術(shù)項(xiàng)目從住院剝離是醫(yī)院的主要操作手段。無(wú)論是德國(guó)推出的整合醫(yī)療（門診和住院的整合），還是臺(tái)灣地區(qū)的醫(yī)院加大門診發(fā)展力度，都是為了更方便的將可剝離的住院項(xiàng)目移入門診。但是，為了不讓這些收入被其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲取，所有的醫(yī)院都在加大門診的發(fā)展力度。如果結(jié)合美國(guó)市場(chǎng)來(lái)看，也是相同的趨勢(shì)，一旦支付方加大對(duì)住院的監(jiān)管，醫(yī)院就擴(kuò)大收購(gòu)基層診所的規(guī)模，以此保證自身的總收入不下降。
因此，從DRG實(shí)施的角度來(lái)看，門診統(tǒng)籌是必須推出的改革舉措。其他國(guó)家和地區(qū)醫(yī)保本身就沒(méi)有個(gè)帳，并不會(huì)存在個(gè)帳管門診政策導(dǎo)致病人最終不得不自費(fèi)的問(wèn)題。
不過(guò)，由于中國(guó)的基層住院實(shí)力薄弱，大醫(yī)院在住院領(lǐng)域更具優(yōu)勢(shì)，從住院向門診的費(fèi)用轉(zhuǎn)移也將是以大醫(yī)院為主，這將推動(dòng)大醫(yī)院的門診更上臺(tái)階。三級(jí)醫(yī)院的住院人次占總住院人次的比例從2015年的32.44%上升到2019年的39.42%，成為目前住院領(lǐng)域最大的板塊。2017年，三級(jí)醫(yī)院住院收入接近1.1萬(wàn)億元，且2013年到2017年的年均增速達(dá)15%。相比之下，二級(jí)醫(yī)院和一級(jí)醫(yī)院的住院收入規(guī)模分別只有4643億元和538億元。因此，承接住院費(fèi)用轉(zhuǎn)移的最大板塊也將是三級(jí)醫(yī)院的門診，這也意味著門診統(tǒng)籌的費(fèi)用將主要流入這一領(lǐng)域。
總之，門診統(tǒng)籌和個(gè)帳的改革關(guān)乎醫(yī)療體制改革的全局，絕不僅僅是個(gè)人或藥品利益的得失，而是能否從支付方的角度推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)和藥品市場(chǎng)全面轉(zhuǎn)型的關(guān)鍵一步。
（來(lái)源：醫(yī)藥慧）